Uwaga! Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
1. Informacje o kandydacie:
Imię i nazwisko kandydata (osoby zgłaszanej do konkursu)*
Nazwa miejsca pracy kandydata (komenda, stanowisko, stopień)*
Adres miejsca pracy kandydata:ulica kod pocztowy , miejscowość* , dzielnica
Policyjny nr służbowy kandydata (opcjonalne)
2. Dane osoby zgłaszającej:
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*
Pełna nazwa instytucji reprezentowanej przez osobę zgłaszającą(wypełniać, jeśli ma zastosowanie)
Adres korespondencyjny: ulica* kod pocztowy* , miejscowość*
Dane kontaktowe*:Telefon i/lub Email
3. Uzasadnienie zgłoszenia - osiągnięcia kandydata w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie (max. 1000 znaków)*
4. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych*
