Jak Feniks z popiołów czyli syndrom wypalenia zawodowego

Ewa Bilska

Niebieska Linia nr 4 / 2004

Wypalenie zawodowe jest jedną z wielu możliwych reakcji organizmu na chroniczny stres związany z pracą w zawodach, których wspólną cechą jest ciągły kontakt z ludźmi i zaangażowanie emocjonalne w ich problemy. Do nich zalicza się m.in.: pielęgniarki, lekarzy, nauczycieli, psychologów, pedagogów, terapeutów, prawników, pracowników socjalnych, kuratorów sądowych, księży i osoby zajmujące się szeroko rozumianą pomocą drugiemu człowiekowi.

Jednym z ważniejszych obszarów zainteresowania psychologii pracy jest efektywność działań człowieka w miejscu jego zatrudnienia. Jeszcze do niedawna pod pojęciem efektywności pracy kryły się przede wszystkim wymierne zyski, jakie czerpie instytucja z pracy jednostek. Obecnie coraz częściej zwraca się również uwagę na fakt, że efektywna praca, to taka, która przynosi zadowolenie z rezultatów własnego działania. Dlatego przedmiotem zainteresowania naukowców są nie tylko warunki skuteczności działań zawodowych, ale także odczucia pracowników ? satysfakcja zawodowa oraz cena, jaką płacą za zaangażowanie się w swoją profesję - psychologiczne koszty pracy oraz zjawisko wypalenia zawodowego.

Długa historia zjawiska

Słowo "wypalenie" na stałe weszło do naszego codziennego słownika. Nic w tym dziwnego, bo przecież wypalenie zawodowe (z angielskiego job burnout) to barwne, obrazowe określenie kojarzące się z brakiem energii, wyczerpaniem się sił, popiołem pozostającym na zgliszczach początkowego, płomiennego zaangażowania w pracę. Duży ładunek emocjonalny zawarty w nim powoduje, że chętnie sięgają po nie wszyscy ci, którzy pragną opisać swe odczucia związane ze stresującą pracą. ("Siedzę w pracy po 12 godzin dziennie, nie mam nawet czasu na obiad. Szef ciągle ma jakieś uwagi, no i ci wiecznie niezadowoleni klienci. Czuję się wypalony. Mam dość tej pracy. Chętnie zostawiłbym to wszystko i wyjechał na koniec świata"). Może więc wypalenie zawodowe to nic innego jak zmęczenie pracą? Analiza teorii wyjaśniających mechanizmy wypalenia, pozwala sądzić, że jest ono jednak pojęciem znacznie szerszym.

Spróbujmy zatem przyjrzeć się zjawisku wypalenia nieco bliżej.

Krótka historia pojęcia

Zanim termin wypalenie wykorzystano do opisu reakcji człowieka na długotrwały stres związany z relacjami interpersonalnymi w pracy, używano go kolokwialnie do opisu efektów chronicznego nadużywania narkotyków (Maslach i in. 2001). Inne źródła podają, że słowa wypalenie używano również w amerykańskim slangu sportowym w sytuacjach, gdy zawodnik osiągający dobre wyniki na treningach, przegrywał w decydujących zawodach. Mówiono wtedy, że się wypalił (Noworol 2001). W literaturze popularnej wypalenie po raz pierwszy pojawiło się w 1961 roku w opowiadaniu Greena A Burn - Out Case ("Przypadek wypalenia zawodowego"). Autor przedstawia w nim historię zmęczonego pracą architekta, który zostawia swoje dotychczasowe zajęcie i zamieszkuje w afrykańskiej dżungli (Maslach i in. 2001).

Na początku wypalenie, jako słowo należące do języka potocznego i przypisywane częściej psychologii ludowej niż naukowej, nie było traktowane poważnie. Lekceważenie terminu powodowało odsunięcie uwagi od tego istotnego problemu. W niektórych środowiskach zawodowych stało się wręcz tematem tabu. Posługiwanie się nim oznaczałoby akceptację faktu, że profesjonaliści postępują czasem niezgodnie z przyjętymi standardami czyli "nieprofesjonalnie". Dlatego też najczęściej zaprzeczano istnieniu wypalenia, a jeśli uznawano jego istnienie to przypisywano je osobom o wyraźnie zaburzonej psychice.

W amerykańskiej literaturze psychologicznej wypalenie pojawiło się w połowie lat 70. W 1974 roku Herbert J. Freudenberger, amerykański psychiatra, w artykule zamieszczonym w czasopiśmie Journal of Social Issue, użył określenia wypalenie do oznaczenia stanu wyczerpania jednostki spowodowanego nadmiernymi zadaniami stawianymi jej przez fizyczne lub społeczne środowisko pracy.

Freudenberger przedstawiał idealistycznie nastawionych młodych ludzi, którzy pracowali charytatywnie w ośrodku dla narkomanów. Zajęcie to było nad wyraz wyczerpujące. Pomimo entuzjazmu i zaangażowania nie udawało się im osiągnąć zamierzonych celów w pracy z klientami. Pracując w tym samym ośrodku, Freudenberger zaobserwował u nich stopniową, ale dość szybką utratę energii i malejące zaangażowanie w pracę. Wydawało się, że wolontariusze otrzymywali za mało nagród w stosunku do wkładanego w pracę wysiłku.

Niemal jednocześnie z Freudenbergerem badania nad wypaleniem prowadziła Christina Maslach - psycholog socjalny, która badała sposób radzenia sobie z emocjami w miejscu pracy. Maslach przeprowadziła wywiady z setkami osób pracujących w służbie zdrowia, z których wynikało, że emocje towarzyszące kontaktom zawodowym z ludźmi cierpiącymi mogą być źródłem bardzo silnych, czasem wręcz obezwładniających napięć emocjonalnych. Te chroniczne napięcia powodowały, że osoby początkowo zaangażowane w swoją pracę, czuły się emocjonalnie wyczerpane i wyzute z wszelkich uczuć (Maslach 2000). Kolejne badania wykazały, że podobne zjawisko zwane potocznie wypaleniem dotyczy również wielu innych zawodów, w których niezbędne są opiekuńcze relacje między osobą udzielającą pomocy i osobą otrzymującą pomoc. Maslach opisała swoje spostrzeżenia w opublikowanym w 1976 roku artykule pod tytułem "Burned out".

Obciążające relacje pomocy mogą występować także w niektórych sytuacjach pozazawodowych. Bliski, emocjonalny kontakt rozwija się również, gdy osoba wspierająca udziela pomocy jako wolontariusz lub gdy opiekuje się niepełnosprawnym lub przewlekle chorym członkiem rodziny. Mówimy wtedy o wypaleniu rodzicielskim, małżeńskim, opiekuńczym1 (choć te określenia nie są jeszcze tak popularne jak wypalenie zawodowe).

Wypalenie według Christiny Maslach

W latach 80. prace nad wypaleniem przesunęły się w kierunku systematycznych badań empirycznych na dużych populacjach. Do badań zaczęto wykorzystywać specjalnie opracowane kwestionariusze. Wśród nich najlepszymi właściwościami psychometrycznymi charakteryzuje się skala Maslach Burnout Inventory (MBI) skonstruowana przez Christinę Maslach i jej współpracowniczkę Susan Jackson, którą do dnia dzisiejszego najchętniej posługują się osoby badające zjawisko wypalenia.

Istotę wypalenia zawodowego najpełniej wyjaśnia trójwymiarowa teoria wypalenia Christiny Maslach. W jej definicji wypalenie zawodowe określane jest jako"zespół wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji i obniżonego poczucia dokonań osobistych, który może wystąpić u osób pracujących z innymi ludźmi w pewien określony sposób". Definicja ta sugeruje, że do opisu zjawiska niezbędne będzie scharakteryzowanie trzech elementów składowych wypalenia zawodowego.

Wyczerpanie emocjonalne (emotional exhaustion) objawia się zniechęceniem do pracy, coraz mniejszym zainteresowaniem sprawami zawodowymi, obniżoną aktywnością, pesymizmem, stałym napięciem psychofizycznym, drażliwością, ale także zmianami somatycznymi - chronicznym zmęczeniem, bólami głowy, bezsennością, zaburzeniami gastrycznymi, częstymi przeziębieniami itp.

Depersonalizacja (depersonalization) związana jest z obojętnością i dystansowaniem się wobec problemów klienta, powierzchownością, skróceniem czasu i sformalizowaniem kontaktów, cynizmem, obwinianiem klientów za niepowodzenia w pracy. Formy depersonalizacji uzależnione są od rodzaju aktywności zawodowej pracownika. W przypadku nauczycieli będzie ona polegała np. na zwracaniu się do uczniów po nazwisku lub numerze z dziennika, stosowaniu wobec nich niewybrednych epitetów; w przypadku lekarzy ? na stawianiu szybkiej, mechanicznej diagnozy, traktowaniu pacjentów jako "jednostek chorobowych"; w przypadku pracowników socjalnych - na świadomym niedostrzeganiu realnych potrzeb podopiecznych; w przypadku psychologów - na skracaniu czasu kontaktu czy braku zaangażowania w autentyczny kontakt z klientem. Depersonalizacja czyli odczłowieczenie lub jeszcze inaczej uprzedmiotowienie, jest próbą zwiększenia psychicznego dystansu wobec osoby, z którą się pracuje. Symboliczne odebranie klientowi człowieczeństwa i traktowanie go jako "przypadku" pozwala na mniejsze zaangażowanie się w relacje z drugim człowiekiem. Może więc być świadomą lub nieuświadomioną formą ochrony siebie przed dalszym eksploatowaniem poważnie uszczuplonych już zasobów emocjonalnych.

Obniżone poczucie dokonań osobistych (reduced personal accomplishment) jest tendencją do widzenia swojej pracy z klientami w negatywnym świetle. Objawia się to niezadowoleniem z osiągnięć w pracy, przeświadczeniem o braku kompetencji, utratą wiary we własne możliwości, poczuciem niezrozumienia ze strony przełożonych, stopniową utratą zdolności do rozwiązywania pojawiających się problemów i niemożnością przystosowania się do trudnych warunków zawodowych. W relacji z ludźmi może ono przyjmować skrajne formy zachowań agresywnych (np. agresja werbalna), jak i ucieczkowych (absencja w pracy). Symptomy te tworzą samonapędzający się mechanizm. Pracownik, który czuje się zmęczony, mniej angażuje się w realizację zadań zawodowych, jego praca coraz częściej oceniana jest negatywnie, sam również nie jest zadowolony z jej efektów, poszukuje źródeł takiego stanu rzeczy i bardzo często uznaje, że brakuje mu kompetencji, wiedzy, umiejętności, aby radzić sobie z trudnymi sytuacjami w pracy, a nawet - by wykonywać swój zawód i z przerażeniem myśli o kolejnym dniu, w którym musi udać się do pracy.

Obecność trzech występujących w charakterystycznym układzie elementów składowych wypalenia, jest cechą odróżniającą syndrom wypalenia od innych następstw stresu zawodowego.

Erozja zaangażowania

Coraz częściej do wyjaśnienia fenomenu wypalenia używane jest pojęcie dopasowania zawodowego, które oznacza harmonijne współdziałanie jednostki i środowiska pracy w zakresie różnorodnych obszarów pracy zawodowej. Złe dopasowanie powstaje zazwyczaj wtedy, gdy między pracownikiem i pracodawcą nie zostaną rozstrzygnięte istotne kwestie dotyczące funkcjonowania zawodowego, albo kiedy relacje w pracy zmieniają się na tyle, że pracownik lub organizacja uzna je za niekorzystne. Chodzi tu na przykład o sytuacje, w których pracownik czuje się przeciążony obowiązkami zawodowymi, nie ma wpływu na organizację swojej pracy, obarczony jest zbyt dużą odpowiedzialnością, czuje się niesprawiedliwie oceniany, otrzymuje wynagrodzenie niewspółmierne do wkładanego w pracę wysiłku, traci kontakt ze współpracownikami i nie otrzymuje od nich niezbędnego wsparcia. Wspomniane sytuacje określane są mianem "organizacyjnych poprzedników wypalenia". Pojawienie się ich zakłóca relacje człowieka z jego pracą, przyczynia się do narastania stresu, osłabia możliwość skutecznej walki z nim, a w konsekwencji indukuje rozwój wypalenia zawodowego.

Koncepcja wyjaśniająca fenomen wypalenia, który jest negatywnym stanem psychologicznym, została rozszerzona o jego pozytywną antytezę - zaangażowanie w pracę. Jeśli aktywność zawodową człowieka ujmiemy w postaci kontinuum, to na jednym jego krańcu znajdzie się zaangażowanie w pracę, na drugim wypalenie. Początkowa fascynacja nowymi doświadczeniami, zapał, energia i pasja ustępują miejsca wyczerpaniu, niechęci do klientów i niezadowoleniu ze swoich osiągnięć.

W związku z rozszerzeniem teorii wypalenia zawodowego Christina Maslach coraz częściej określa je jako erozję zaangażowania w pracę (Maslach 2001).

Symptomy

Do celów diagnostycznych przydatny okazuje się klasyczny podział symptomów, który zwraca uwagę na konieczność wyodrębnienia zmian:

Skutki wypalenia dotykają nie tylko osób, które temu wypaleniu uległy, ale również ich klientów, współpracowników, członków rodzin, znajomych i przyjaciół; odczuwane są także na poziomie organizacji.

Proces wypalania się

Ciekawy opis procesu wypalenia proponują psychologowie z American Psychology Association, którzy wyróżniają w nim pięć charakterystycznych etapów, określając je obrazowo jako:

  1. Miesiąc miodowy (honeymoon) - okres zauroczenia pracą i pełnej satysfakcji z osiągnięć zawodowych; dominują w nim energia, optymizm i entuzjazm.
  2. Przebudzenie (awaking) - czas, w którym człowiek zauważa, że idealistyczna ocena pracy jest nierealistyczna, zaczyna pracować coraz więcej i desperacko stara się, by ten idealistyczny obraz nie uległ zburzeniu.
  3. Szorstkość (brownout) - realizacja zadań zawodowych wymaga w tym okresie coraz więcej wysiłku, pojawiają się kłopoty w kontaktach społecznych zarówno z kolegami w pracy, jak i z klientami.
  4. Wypalenie pełnoobjawowe (full scale burnout) - rozwija się pełne wyczerpanie fizyczne i psychiczne, pojawiają się stany depresyjne, poczucie pustki i samotności, chęć wyzwolenia się, ucieczki z pracy.
  5. Odradzanie się (phoenix phenomenon) - to okres leczenia "ran" powstałych w wyniku wypalenia zawodowego.

Ogromna popularność trójwymiarowej koncepcji wypalenia Christiny Maslach sprawia, że wypalenie zawodowe opisywane jest jednak najczęściej jako trójetapowy proces, w którym na początku pojawiają się objawy wyczerpania emocjonalnego, następnie zachowania prowadzące do depersonalizacji klientów i w końcu poczucie braku dokonań osobistych w pracy.

Warto pamiętać, że w praktyce rozwój wypalenia nie zawsze przebiega zgodnie z teoretycznym modelem tego zjawiska. Z relacji osób, które doświadczyły wypalenia wynika, że poszczególne fazy mogą pojawiać się w innej kolejności, czasem udaje się zaobserwować rozwój kilku faz wypalenia jednocześnie. Możliwe jest również ominięcie niektórych faz lub powrót z późniejszego do wcześniejszego etapu wypalenia.

Źródła wypalenia

Przyczyny wypalenia zawodowego lokalizowane są zazwyczaj w trzech płaszczyznach:

Czynniki indywidualne

Do cech indywidualnych jednostki sprzyjających wypaleniu zawodowemu zaliczyć można: niską samoocenę, niepewność, defensywność, zależność, bierność (Terelak 2001), poczucie kontroli zewnętrznej, nieracjonalne przekonania o roli zawodowej, niskie poczucie skuteczności zaradczej, specyficzny typ kontroli polegający na unikaniu sytuacji trudnych (Sęk 1996), wysoką reaktywność i silną motywację do pracy (Golińska, Świętochowski 1998). Istnieje duże prawdopodobieństwo, że osoby, które nie wierzą w swoje możliwości, unikają sytuacji trudnych, nie próbują stawić im czoła, są przekonane, że od nich samych niewiele zależy, reagują emocjonalnie na trudne sytuacje zawodowe, są perfekcjonistami, stawiają sobie bardzo wysokie wymagania i często karcą się za to, że nie były w stanie ich spełnić lub traktują swój zawód jako misję wymagającą od nich szczególnego zaangażowania i specjalnych wyrzeczeń - doświadczą w swej karierze wypalenia zawodowego.

Czynniki interpersonalne

Analiza teorii wskazuje, iż interpersonalnych źródeł wypalenia należy szukać przede wszystkim w relacjach, jakie zachodzą między pracownikiem a klientami instytucji. Wypalenie rozwija się bowiem głównie w tych zawodach, w których wykonywanie obowiązków wiąże się z emocjonalnym zaangażowaniem się w sprawy innych ludzi.

Jedną z bardziej obciążających relacji zawodowych jest relacja pomocy, w której jedną ze stron są pracownicy instytucji wspierających, drugą zaś osoby poszukujące pomocy.

W tym przypadku praca polega na: doradzaniu, motywowaniu, wspieraniu, podnoszeniu na duchu, leczeniu, pielęgnowaniu, opiekowaniu się, prowadzeniu terapii ? jednym słowem - na dzieleniu się z klientem swoimi zasobami w celu poprawienia jego trudnej sytuacji. Skuteczna pomoc wymaga od wspierającego zarówno umiejętności społecznych, służących tworzeniu klimatu troski, szacunku i wzajemnego zaufania, jak też angażowania się w konkretne działania, które powinny doprowadzić do rozwiązania problemu osoby wspomaganej.

Dodatkowym obciążeniem jest obowiązek ciągłego kontaktu z osobami w trudnej sytuacji życiowej, koncentracji na tragicznych przeżyciach innych ludzi, stykanie się z niezawinionym cierpieniem i przejawami okrucieństwa. Z biegiem czasu problemy klientów mogą być postrzegane jako realne zagrożenie dla własnego bezpieczeństwa. Jeśli osoby pomagające nie zachowają dystansu emocjonalnego, to problemy klientów, przeżywane jak własne, mogą zburzyć uporządkowany obraz świata i przyczynić się do zachwiania poczucia stabilności. Z relacji pomocy wyłania się zatem paradoks polegający na sprzeczności zadań, jakie stoją przed osobą udzielającą pomocy. Z jednej strony pełniona rola zawodowa wymaga od pracownika zaangażowania emocjonalnego w sprawy innych ludzi, z drugiej zaś intensywne zaangażowanie prowadzi do stopniowej utraty energii, a w konsekwencji do wypalenia zawodowego. Pracownicy instytucji wspierających borykają się z ciągłym dylematem: czy zadbać o interesy klientów, poświęcając się w pełni swojej pracy, czy też chronić zasoby własnej energii, dystansując się wobec problemów, z którymi przychodzą klienci. Znalezienie złotego środka między skrajnymi postawami byłoby zapewne idealnym rozwiązaniem. Jest to jednak zadanie niezwykle trudne, wymagające przede wszystkim doświadczenia zawodowego, wewnętrznej dojrzałości, odpowiedzialności i samodyscypliny.

Do interpersonalnych źródeł wypalenia zaliczyć należy również stresujące sytuacje, które przynoszą kontakty z przełożonymi i współpracownikami.

Są to między innymi: konflikty interpersonalne, rywalizacja, brak wzajemnego zaufania, zaburzona komunikacja, przemoc psychiczna, agresja werbalna, mobbing, zamierzone lub niezamierzone przyczynianie się pracodawcy do obniżenia poczucia własnej wartości i samoskuteczności pracowników, np. kwestionowanie kompetencji czy blokowanie aktywności twórczej swych podwładnych.

Czynniki organizacyjne

Osoby odpowiedzialne za funkcjonowanie instytucji mają zazwyczaj sprecyzowaną koncepcję tego, co pracownik powinien robić w ramach przypisanych mu obowiązków i przekazują je w postaci nakazów i zakazów tworzących zbiór oczekiwań wobec pracownika. Bardzo często zakres tych oczekiwań i sposób ich komunikowania stają się źródłem doświadczanego stresu, zwłaszcza gdy pracownik przeciążony jest nadmierną ilością obowiązków, stawiane są mu wymagania, których nie jest w stanie zrealizować w przewidzianym czasie lub przy pomocy pozostawionych mu środków; wymagania stawiane pracownikowi są sprzeczne ? realizacja jednego z nich utrudnia wykonanie drugiego (np. dwaj zwierzchnicy mają odmienne wyobrażenie o tym, czym powinien zajmować się pracownik); cele instytucji są sprzeczne z wartościami i normami uznawanymi przez pracownika; ilość informacji niezbędnych do prawidłowego wykonania obowiązków jest niewystarczająca lub są one niejasne, niedokładne, zniekształcone.

Oprócz stresorów związanych z rolą zawodową wymienia się także:

Koszty wypalenia

Koszty wypalenia zawodowego obciążają wszystkich obywateli, nawet jeśli wypalenie nie jest bezpośrednio ich problemem. American Institute of Stress podaje, że prawie połowa osób pracujących zawodowo odczuwa dolegliwości będące konsekwencją wypalenia zawodowego, a straty, jakie ponosi corocznie gospodarka amerykańska z powodu stresu w pracy, sięgają już 300 bilionów dolarów. Są one spowodowane głównie absencją pracowników, zmniejszeniem ich produktywności, fluktuacją kadr, a co za tym idzie - koniecznością przyuczania ich do nowych zadań, wydatkami związanymi z leczeniem pracowników i funduszem ubezpieczeniowym czy choćby rozprawami sądowymi.

Pierwsza deklaracja

Europejskie Forum Stowarzyszeń Medycznych przyjęło w 2003 roku deklarację w sprawie zespołu wypalenia zawodowego wśród lekarzy. Uznano w niej między innymi, że wypalanie się lekarzy stanowi zagrożenie zarówno dla nich samych, jak i dla jakości świadczonych usług medycznych. Zachęcano narodowe stowarzyszenia medyczne do podjęcia działań zwiększających świadomość problemu i jego negatywnych konsekwencji. Ustalono, że w związku z wagą problemu należy monitorować sytuację i powtórnie zajęć się tą kwestią na Forum w 2005 roku. Deklaracja Stowarzyszeń Medycznych jest pierwszą próbą zajęcia oficjalnego stanowiska wobec problemu wypalenia zawodowego. Może będzie inspiracją dla przedstawicieli innych grup zawodowych do stworzenia podobnych dokumentów, które przyczynią się do uznania wypalenia zawodowego za poważny problem społeczny.

BIBLIOGRAFIA

Burish M. (2000). W poszukiwaniu teorii - przemyślenia na temat natury i etiologii wypalenia [w:] Sęk H. (red.) Wypalenie zawodowe. Przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.

Fengler J. (2000). Pomaganie męczy. Gdańsk, GWP.

Golińska L., Świętochowski W. (1998). Temperamentalne i osobowościowe uwarunkowania wypalenia zawodowego u nauczycieli. Psychologia Wychowawcza, 5, t. XLI (LV).

Łoboda M. (1990). Czynniki stresogenne w organizacji [w:] Biela A. Stres w pracy zawodowej. Lublin, Wydawnictwo Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego.

Marek T. (2000). Stres i zmęczenie psychiczne w procesie pracy. Czasopismo Psychologiczne, 1-2, t. 6.

Maslach C. (1994). Wypalenie się: utrata troski o człowieka [w:] Zimbardo P. G., Ruch F. L. Psychologia i życie. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.

Maslach C. (2000). Wypalenie w perspektywie egzystencjalnej [w:] Sęk H. Wypalenie zawodowe. Przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.

Maslach C., Schaufeli W. B., Leiter M. P. (2001) Job Burnout. Annual Review of Psychology.

Okła W., Steuden S. (1998). Psychologiczne aspekty zespołu wypalenia. Roczniki Psychologiczne, t. I.

Okła W., Steuden S. (1999). Strukturalne i dynamiczne aspekty zespołu wypalenia w zawodach wspierających. Roczniki Psychologiczne, t. II.

Sęk H. (2000). Wypalenie zawodowe Przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.

Terelak J. (2001). Psychologia stresu. Bydgoszcz, Oficyna Wydawnicza Branta.


1 W Polsce problemem wypalenia się sił u rodziców zajęła się Ewa Pisula (Pisula 1991), badając czynniki sprzyjające występowaniu tego zespołu u rodziców dzieci autystycznych i z zespołem Downa.

E.B