Czym ADHD nie jest?

Robert Gorczyca

Niebieska Linia nr 3 / 2006

 

Określenie ADHD jest często nadużywane. Stało się ono, zupełnie błędnie, synonimem osoby ruchliwej, żywej. Dla niektórych rodziców stanowi uspokojenie i jest wyjaśnieniem źródeł problemów wychowawczych.

 

W mojej pracy zawodowej zajmuję się między innymi terapią dzieci ze zdiagnozowanym ADHD. Porównując teorię i własne obserwacje, chciałbym dołączyć swój głos do toczącej się dyskusji na temat tego zjawiska. Po prześledzeniu artykułów na temat ADHD oraz życiorysów młodych pacjentów nasuwają mi się różnego rodzaju refleksje i wątpliwości. Chciałbym pokazać trochę inne spojrzenie na dzieci z tą diagnozą.

Co jest czym?

W książce zatytułowanej "W świecie ADHD" zawarta jest definicja, która mówi, że "ADHD jest zaburzeniem neurologicznym, na które składa się klasyczna triada objawów: impulsywność, zaburzenia koncentracji, nadruchliwość i nadmiar energii". Dzięki temu, iż zostało tu podkreślone neurologiczne podłoże tego zaburzenia, sprawa wydaje się w miarę jasna. Później jednak podane są przykładowe opisy osób z tym zespołem. Każda z nich boryka się z jakimiś problemami, których przyczyny mogłyby wskazywać na: kryzys rozwojowy, depresję bądź depresyjne wzorce myślenia, problemy adaptacyjne, które również mogą być wieloprzyczynowe; oraz wynikające stąd objawy, takie jak: kłopoty w relacjach z ludźmi, zaniżona samoocena, nadmierne pobudzenie, rozdrażnienie, nieumiejętność zorganizowania się.

Czytając tę książkę, odnosiłem wrażenie, że wbrew definicji jednostce tej podporządkowanych jest zbyt wiele zespołów zachowań, objawów, a to skutkuje wieloznacznością nazwy. Ponadto podane były niespecyficzne objawy, jak: nieobliczalny, twórczy. Nieobliczalny może być zarówno niedojrzały człowiek w okresie dorastania, co jest normalnym zjawiskiem, jak i człowiek cierpiący na chorobę psychiczną bądź zaburzenia zachowania. Jeśli chodzi o twórczość, sprawa rozmywa się jeszcze bardziej. Twórczość nie jest objawem. Występowanie tej cechy nie zależy od zdrowia czy rodzaju zaburzenia bądź choroby. Posiadają ją zarówno inżynierowie, architekci, artyści, twórcy reklam, jak i ludzie niezwiązani z tego rodzaju zawodami, ani też niecierpiący na żadną chorobę. O twórczości mówi się też u osób z nerwicą, ale także o objawach wytwórczych w schizofrenii paranoidalnej, gdzie mają swoje znaczenie.

Widać z tego wyraźnie jeden z błędów myślenia, który doprowadził autorów do braku różnicowania, a tym samym do diagnozowania różnych problemów jako ADHD.

Jeden z cytowanych w tej książce pacjentów po usłyszeniu diagnozy, powiedział: "Przynajmniej wiem już, jak to się nazywa". Myślę, że pacjenci mogą wymagać od pomagających dużo więcej niż takiego minimalizmu.

Tak przedstawia się obraz wiedzy zawartej w tym źródle: brak spójności, chaos informacyjny.

Leczenie przyczyny czy korekcja mechanizmu?

Na temat sposobów leczenia ADHD możemy przeczytać w przywołanej książce, że "leczenie farmakologiczne polega na przywracaniu równowagi w stężeniu neuroprzekaźników, której brak w ośrodkach mózgu odpowiadających za regulację uwagi, kontrolę popędu i nastrój". Natomiast w artykule Spory o ADHD zamieszczonym w "Świecie nauki" czytamy, że "u dzieci z ADHD zwykle poziom dopaminy jest obniżony".

Przytoczone powyżej stwierdzenia wynikają z badań i opisują zjawisko na poziomie przewodzenia impulsów nerwowych. Wszystko, co dzieje się tutaj, ma bezpośredni wpływ na nasze jestestwo, nasze myślenie, świadomość lub jej zmiany, emocje, uczucia, popędy.

Mój profesor wymagał zawsze, by nauczyć się rozróżniania między tym, co jest przyczyną choroby, a tym, co jest jej mechanizmem. Chciałbym do tego nawiązać. Poziom neuronalny i zjawiska tu zachodzące to obszar "wykonawczy". Za pomocą odpowiednich urządzeń można zdiagnozować nieprawidłowości układu nerwowego. Można je podzielić na dwie główne kategorie. Pierwsza z nich to wady strukturalne, druga - zaburzenia funkcjonalne zachodzące w prawidłowej strukturze.

Wydaje mi się, że nieprawidłowe stężenie neurotransmiterów należałoby traktować jako jeden ze wskaźników diagnostycznych. W tym kontekście błędem byłoby utożsamianie tego z przyczyną zaburzenia.

Farmakoterapia i psychoterapia

Wyniki badań pokazują, że zestawienie tych dwóch oddziaływań daje najlepsze efekty w leczeniu ADHD. Jak można to rozumieć?

Leczenie środkami psychotropowymi, poprzez ich wpływ na chemiczne środowisko w przestrzeniach międzysynaptycznych, polega na zablokowaniu występowania niepożądanych objawów. W efekcie daje to zmianę zachowania oraz polepszenie jakości funkcjonowania człowieka. Ponieważ jednak homeostaza organizmu nadal jest zaburzona, po odstawieniu leków należy liczyć się z nawrotem objawów. Uzyskanie polepszenia tą drogą stanowi podstawę do kształtowania nowych nawyków i zachowań. Szansą na utrzymanie się poprawy jest psychoterapia. Dzieje się tak dzięki temu, iż z założenia wielokrotne powtarzanie nowych nawyków, sposobów reagowania, korzystniejszych zachowań, na zasadzie sprzężenia zwrotnego, ma, mówiąc w skrócie, wpływ na procesy zachodzące na poziomie neuroprzekaźnictwa.

Nawiązując do artykułu Spory o ADHD, autorzy informują, że z jednej strony "leki zmniejszają lub znoszą zaburzenia zachowania u 70-90% pacjentów", z drugiej natomiast piszą, iż "coraz częstsze przepisywanie tabletek jest różnie oceniane - od zdecydowanego poparcia po całkowite odrzucenie". Można by spytać, skąd te wątpliwości, skoro dają tak imponującą skuteczność. Próbą udzielenia odpowiedzi jest to, co napisałem powyżej.

Rodzina

Ponad połowa dzieci ze zdiagnozowanym ADHD, z którymi miałem do tej pory kontakt, doświadczała w rodzinie przemocy, skutków alkoholizmu rodziców oraz molestowania seksualnego (poza rodziną). Ponieważ dziecko nie wychowuje się samo, warto przyjrzeć się otoczeniu, w jakim wzrasta i się kształtuje. Lekarze, psychologowie, nauczyciele tylko wspomagają te procesy. Dziecko żyje i przebywa w środowisku rodziny i to ono ma na niego największy wpływ. Kiedy przychodzą problemy, pojawia się też poczucie winy, niekompetencji wychowawczych. Jeśli rodzice mówią o tym wprost, jest to uczciwe podejście do trudności z dzieckiem. Kiedy opiekun jest na tyle silny, że potrafi wziąć na siebie odpowiedzialność za problemy wychowawcze, tym samym daje sobie szansę na zmianę. Daje ją też dziecku.

Poczucie winy niejednokrotnie bywa również przerzucane na dziecko. Określenie "ADHD" może być odpowiedzią na taką potrzebę. Dzięki niemu można szukać przyczyny w dziecku. Mówiąc językiem systemowym - "wydelegować je", samemu się wycofując.

Wgląd w relacje

Psychoterapia nie polega na szukaniu winnych, chodzi w niej o to, by mieć odwagę przyjrzeć się zachodzącym w rodzinie relacjom, a następnie sukcesywnie wprowadzać w nich zmiany. Można spojrzeć na to w ten sposób - ogromna część wytycznych, jakimi kierujemy się w życiu, zachodzi na poziomie nieświadomym, a więc i nieintencjonalnym. Nikt przecież nie planuje błędów wychowawczych ani tego, że dziecko będzie miało problemy z sobą, rodzicem, emocjami. Nie planujemy też braku umiejętności wpływu na dziecko, bezradności. One się ujawniają w przełomowych momentach rozwoju rodziny czy związku. Wtedy konfrontujemy się z tym, czego nie umiemy. Przejście na dalszy etap rozwoju rodziny zależy od tego, jak sobie z tym przełomem poradzimy. Bez podjęcia próby zdobycia nowych umiejętności, zmodyfikowania swoich niektórych postaw, system rodzinny znajduje rozwiązania pogłębiające złą sytuację.

Negatywne objawy mogą narastać latami i prowadzić do bardzo niekorzystnych zmian w relacjach z ludźmi, zdrowiu fizycznym. Z biegiem czasu sytuacja jest coraz trudniejsza, relacje z partnerem się nie układają, są częste konflikty, dziecko zachowuje się coraz gorzej, są regularne skargi ze szkoły: uczeń nie umie wysiedzieć na lekcji, pyskuje nauczycielom, chodzi po klasie, ucieka z lekcji, pokazuje wulgarne gesty. Później jest wizyta u psychiatry i czasowe uspokojenie, a po jakimś czasie, nie wiedzieć dlaczego, objawy znowu wracają. Potem wizyty u psychologa, któremu mówi się, że jest ostatnią deską ratunku, i też brak efektów. Uparte szukanie winy w dziecku, jego zaburzeniu (które przecież zostało nazwane), kończy się zwykle kradzieżami, konfliktami z prawem.

To są częste scenariusze. Raczej nie dotyczą one sytuacji, kiedy w tle nie kryje się konflikt małżeński, nawet jeśli dziecko ma rzeczywiście stwierdzone organiczne uszkodzenie centralnego układu nerwowego. Dziecko takie dobrze prowadzone przez psychologa i psychiatrę, a co najważniejsze przy współpracy i autentycznej trosce rodziców, ma szansę nauczyć się radzić sobie z nadmiarem napięcia. Rodzice natomiast mają szansę zrozumieć sytuację zdrowotną dziecka i nie reagować nadmiernym lękiem na inność jego zachowań, przez co nie wzmacniają złych wzorców. Mogą ćwiczyć umiejętności takiego postępowania wychowawczego, aby mimo trudności uzyskać od dziecka to, czego potrzebują.

Podobnie ma się sytuacja z dzieckiem, u którego przyczyny nadruchliwości są natury psychologicznej. Nadruchliwość może pełnić rolę odreagowania zwykłych napięć, które pojawiają się w domu, ale przede wszystkim doznawanej przemocy. Może być sygnałem braku poczucia bezpieczeństwa. Dlaczego jednak nie każde dziecko, wobec którego stosowana jest przemoc, ma takie objawy, jak opisane powyżej? Prawdopodobnie zależy to od poziomu jego rozwoju emocjonalnego. Kiedy przemoc jest incydentalna, nie trwa ciągle i oprócz tego dziecko ma poczucie zaopiekowania się nim, istnienia pozytywnej więzi z rodzicem, nie jest ani skrajnie opuszczone, ani też nadmiernie kontrolowane, wtedy jego psychologiczne mechanizmy obronne, mimo wszystko, mają szansę się rozwinąć. To oznacza, że regulacja napięcia wewnętrznego odbywa się nie tylko poprzez odreagowanie, czego przejawem jest nadruchliwość, ale też poprzez tłumienie, racjonalizację czy sublimację (przy dobrych warunkach). Z tak ukształtowanymi dziećmi nie ma raczej problemów w szkole, nie zwracają one na siebie uwagi. Natomiast często chorują somatycznie.

Podsumowanie

Określenie "zespół psychoorganiczny", jakie znalazłem w klasyfikacji ICD -10, wydaje się mniej wieloznaczne niż termin ADHD. Pozostałe, czyli psychologiczne przyczyny nadpobudliwości, nadruchliwości, zaburzeń koncentracji uwagi są różnorodne. Z tego powodu spojrzenie na sam objaw może być niejednokrotnie mylące. Trafne wyodrębnienie źródeł problemu oznacza uwzględnienie osoby nie tylko w odniesieniu do objawu, ale także w kontekście środowiska, rodziny i możliwości rozwojowych. Jednym słowem w kontekście odpowiedzialności, ale nie winy.

Określenie ADHD jest często nadużywane. Stało się ono, zupełnie błędnie, synonimem osoby ruchliwej, żywej. Dla niektórych rodziców stanowi uspokojenie i jest wyjaśnieniem źródeł problemów wychowawczych. Taka interpretacja w wielu sytuacjach pozwala dać sobie jako rodzicowi pozwolenie na to, żeby "podrzucić dziecko do naprawy" i samemu wycofać się z uczestnictwa w tym procesie. Jednym słowem ucieczki, być może z powodu poczucia winy i narastającej bezradności.


Zagraniczny produkt w postaci nazwy ADHD stał się nośny medialnie, jednak realna jakość tego produktu pozostawia wiele do życzenia.

 

Bibliografia

Hallowell E. M., Ratey J. J. (1994), W świecie ADHD, Poznań: Media Rodzina.

Rothenberger A., Banaschewski T. (2005) Spory o ADHD, "Świat nauki" nr 1 (6).

 

R.G.