Oblicza depresji

Szczegóły

Sylwia Kluczyńska

Niebieska Linia nr 4 / 2007

Depresja jest złożonym zaburzeniem, na które wpływa wiele czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, środowiskowych. Żadna konkretna zmienna nie wyjaśnia wszystkich jej przypadków.

Ofiary przemocy w rodzinie często borykają się z depresją. Zdecydowanie utrudnia ona radzenie sobie z aktami przemocy, spowalnia proces wychodzenia z przemocy. Depresja różni się od normalnego smutku przede wszystkim tym, że jest: bardziej bolesna, trwa dłużej, uniemożliwia normalne życie, wiąże się z całym zespołem objawów.

Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-IV) dzieli zaburzenia nastroju (znane również jako zaburzenia afektywne) na zaburzenia depresyjne, manię i zaburzenia dwubiegunowe. Depresja duża (jednobiegunowa), stanowiąca temat tego artykułu, obejmuje wyłącznie stany depresyjne pojawiające się u osoby, która nie doświadczyła w przeszłości manii czy hipomanii. W manii czy hipomanii (łagodna mania) człowiek doświadcza skrajnego podwyższenia nastroju, aktywności, nieadekwatnego wzrostu poczucia własnej wartości, rozdrażnienia, gadatliwości, gonitwy myśli. W zaburzeniach dwubiegunowych (maniakalno-depresyjnych) osoba przeżywa zarówno stany depresji, jak i manii.

Formy depresji jednobiegunowej

Według DSM-IV depresje jednobiegunowe przybierają jedną z trzech form: epizodu dużej depresji, zaburzenia dystymicznego lub "zaburzenia depresyjnego nieokreślonego".

Epizod depresji dużej trwa przynajmniej dwa tygodnie. W tym czasie osoba przez większość czasu doświadcza pięciu lub więcej następujących symptomów:
-          depresyjnego nastroju;
-          utraty zainteresowania i przyjemności;
-          istotnej zmiany wagi lub zmiany apetytu;
-          zaburzeń snu (bezsenności lub nadmiernej senności);
-          widocznej pobudliwości lub spowolnienia psychomotorycznego;
-          zmęczenia lub utraty energii;
-          poczucia bezwartościowości lub nadmiernego nieuzasadnionego poczucia winy;
-          słabej koncentracji, trudności w podejmowaniu decyzji;
-          powracających myśli o śmierci lub samobójstwie.

Musi być obecny przynajmniej jeden z dwóch pierwszych symptomów: nastrój depresyjny bądź utrata zainteresowania albo odczuwania przyjemności (anhedonia). Występujące symptomy powodują istotne cierpienie psychiczne oraz gorsze funkcjonowanie społeczne, zawodowe oraz w innych ważnych sferach życia.

Dystymia stanowi chroniczną depresję, w której pacjent jest pogrążony przynajmniej przez dwa lata, w ciągu których nie nastąpił powrót do normalnego funkcjonowania na dłużej niż dwa miesiące. Aby rozpoznać dystymię pacjent musi doświadczać cierpienia lub jego funkcjonowanie musi być zaburzone w ważnych dla niego obszarach. Dystymia jest dość powszechnym zaburzeniem. Wyniki badań wskazują, że występuje na przestrzeni życia u 8% kobiet i 5% mężczyzn.

"Nieokreślone zaburzenie depresyjne" obejmuje kilka postaci bardziej przelotnych lub łagodniejszych stanów depresji. W tej grupie między innymi umieszczamy przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne (objawy depresji powtarzają się regularnie w ostatnich dniach cyklu menstruacyjnego i prowadzą do pogorszenia funkcjonowania) oraz małą depresję (objawy depresji występują przez okres co najmniej dwóch tygodni, przy czym tych objawów jest mniej niż pięć).

Z badań wynika, że każdy z nas jest podatny na depresję, choć pewne grupy są szczególnie narażone. Osoby urodzone po 1970 roku, żyjące w dostatnim kraju, oraz kobiety znajdują się w grupie wysokiego ryzyka. Wskaźniki depresji są dwukrotnie wyższe dla kobiet niż dla mężczyzn. Wiele badań wskazuje, że u kobiet wyższe jest ryzyko nawracającej depresji, że trwa ona dłużej i częściej okazuje się przewlekła. Depresja najczęściej występuje u osób introwertycznych, z tendencjami do perfekcjonizmu; pojawia się też często jako powikłanie chorób somatycznych. Objawy depresyjne wiążą się z zaburzeniami lękowymi, z zaburzeniami hormonalnymi (np. tarczyca) i przemiany materii, towarzyszą także zabiegom chirurgicznym, zatruciom, infekcjom (AIDS, wirusowe zapalenie wątroby), niedoborom witamin. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że do 2020 roku depresja stanie się drugą, po chorobie naczyń wieńcowych, przyczyną niepełnosprawności ludzi na świecie.

Współdziałanie wielu czynników

Depresja jest złożonym zaburzeniem, na które wpływa wiele czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, środowiskowych. Żadna konkretna zmienna nie wyjaśnia wszystkich jej przypadków. Można wymienić różne czynniki, które wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia depresji, lecz nie będą one miały charakteru przyczyn koniecznych lub wystarczających. Depresja jest wynikiem współdziałania różnych czynników - zarówno biologicznych, jak i psychologicznych.  Podejście biologiczne zakłada, że depresja może być uwarunkowana genetycznie, może być wywoływana spadkiem stężenia neuroprzekaźników, może też być efektem niedoboru hormonów lub niedoczynności określonych obszarów mózgu.

Podejście psychologiczne obejmuje zarówno teorie psychodynamiczne, jak i poznawcze. Teorie poznawcze zajmują ważne miejsce w rozumieniu powstawania i leczenia tego zaburzenia. Aaron Beck jest pionierem w kształtowaniu współczesnego rozumienia depresji. Stworzył poznawczą koncepcję tego zaburzenia, zgodnie z którą sztywne, negatywne przekonania dotyczące własnej niekompetencji czy poczucia straty w połączeniu z przecenianiem pewnych zjawisk są czynnikami podatności wystąpienia i utrzymywania się depresji. Beck stwierdził, że do powstawania depresji przyczyniają się: triada depresyjna, błędne przetwarzanie informacji oraz negatywny schemat JA.

Triadę depresyjną tworzą negatywne przekonania na temat własnej osoby (np. "jestem do niczego", "moje życie to klęska"), świata (np. "inni są mną rozczarowani", "inni są ode mnie lepsi") i przyszłości (np. "nigdy nie będzie lepiej"). Takie przekonania przyczyniają się do niskiej samooceny, niepewności i problemów w relacjach z innymi. Zazwyczaj powstają na skutek traumatycznych doświadczeń we wczesnym dzieciństwie, takich jak aniedbanie czy przemoc. Według Becka te negatywne myśli są automatyczne, pojawiają się spontanicznie, są kluczem do zrozumienia reakcji emocjonalnych.

Dysfunkcjonalne przekonania są utrzymywane przez błędne przetwarzanie informacji. Osoby cierpiące na depresję popełniają najczęściej następujące błędy w myśleniu:
-          arbitralne wnioskowanie bez wystarczających przesłanek lub pomimo ich braku ("Mój mąż nie odpowiada na telefon, na pewno bawi się świetnie w towarzystwie innej kobiety");
-          selektywne abstrahowanie, czyli skupianie się na nieistotnym szczególe, przy jednoczesnym pomijaniu ważnych aspektów danej sytuacji ("Miłe rzeczy, które mówi o mnie, nic nie znaczą, jego uwagi krytyczne dopiero mówią, co naprawdę o mnie myśli");
-          nadmierne uogólnianie odnosi się do wyciągania ogólnych wniosków dotyczących braku wartości, zdolności lub działania na podstawie jednego faktu (np. "Nigdy nic mi się nie uda", "Nikt nigdy mnie nie pokocha");
-          wyolbrzymianie i pomniejszanie, małe negatywne wydarzenia są wyolbrzymiane, a pozytywne pomniejszane ("Jeśli spóźnię się na to spotkanie, na pewno uznają, że nie nadaję się do tej pracy", "Szefowa pochwaliła moją pracę, bo była w dobrym humorze");
-          personalizacja, czyli odnoszenie w sposób nieuzasadniony zewnętrznych faktów do własnej osoby (np. "Przeze mnie miał wypadek", "To wszystko moja wina");
-          myślenie dychotomiczne, wszystko albo nic ("Jeśli on odejdzie ode mnie, równie dobrze mogę przestać żyć").

Trzecim komponentem modelu Becka jest negatywny schemat JA, który powstaje w toku socjalizacji, w wyniku powtarzających się doświadczeń z krytycznymi lub odrzucającymi, zaniedbującymi rodzicami. Taki schemat prowadzi do wybiórczego przyjmowania tylko potwierdzających go informacji negatywnych. Negatywny schemat aktywizuje się zwłaszcza w sytuacjach stresowych, przypominających osobie okoliczności, które doprowadziły do wytworzenia negatywnego obrazu własnej osoby.

Osoby cierpiące na depresję opierają swoje życie na założeniach, które narażają je na doświadczanie smutku, rozpaczy i rozczarowania:
-          żeby być szczęśliwym, muszę odnosić sukcesy we wszystkim, czego się podejmę;
-          żeby być szczęśliwym, muszę być przez wszystkich akceptowany;
-          jeśli popełniam błąd, to znaczy, że brak mi kompetencji;
-          nie mogę żyć bez miłości;
-          jeśli ktoś się ze mną nie zgadza, to znaczy, że mnie nie lubi;
-          moja wartość jako człowieka zależy od tego, co inni o mnie mówią.
Powyższe założenia w trakcie terapii powinny być zweryfikowane na bardziej przystosowawcze.

Terapia poznawczo-behawioralna

Istnieją dwa główne sposoby leczenia depresji: stosowanie leków przeciwdepresyjnych oraz psychoterapia. Najlepsze efekty przynosi jednoczesne stosowanie obu tych metod. Leki przeciwdepresyjne zapewniają ulgę i są niezbędne w przypadku ciężkiej lub trwającej przez długi czas depresji. Niezależnie od rodzaju leku, efekt terapii obserwuje się najczęściej po około dwóch tygodniach. Leki przeciwdepresyjne nie są uzależniające.

W celu zwiększenia skuteczności leczenia, należy połączyć stosowanie leków z psychoterapią. W niektórych postaciach depresji psychoterapia może być wystarczającą metodą leczenia.

Liczne badania potwierdzają, że terapia poznawczo-behawioralna jest jedną ze skuteczniejszych form terapii krótkoterminowej pacjentów z depresją. W porównaniu ze środkami farmakologicznymi i innymi formami terapii odznacza się niższymi wskaźnikami nawrotu choroby w przypadku depresji. Skuteczna terapia poznawcza polega na rozwijaniu u pacjenta określonych umiejętności. Badania wykazały, że u pacjentów z depresją rzadko następuje nawrót choroby, jeśli posiadają oni umiejętność rozpoznawania, weryfikacji i zmiany swoich automatycznych "nieprzystosowawczych" myśli.

Terapia poznawczo-behawioralna ma za zadanie rozpoznać i zmieniać negatywne przekonania, oczekiwania, błędną interpretację rzeczywistości oraz pomóc pacjentowi w zdefiniowaniu i dokonaniu zmiany dysfunkcjonalnych zachowań, które mogą się przyczyniać do wywoływania choroby.

W założeniu terapia ta ma być krótkoterminowa (10 do 20 sesji), aktywna, dyrektywna, skoncentrowana na aktualnych problemach, zorientowana na rozwiązanie problemu, nie zajmuje się przeszłością pacjenta. Terapia poznawczo-behawioralna może być prowadzona w formie grupowej.

W czasie terapii pacjent uczy się rozpoznawać automatyczne nieprzystosowawcze myśli. Analizuje wpływ myśli na emocje, zachowanie, fizjologiczne reakcje organizmu. Trening rozpoznawania automatycznych myśli i podważania ich prowadzi się za pomocą specjalnych ćwiczeń. Najczęściej prosi się pacjenta, aby systematycznie rejestrował wydarzenia trudne, przykre oraz zapisywał automatyczne myśli, które się z nimi wiążą. Następnie pacjent analizuje argumenty "za i przeciw" tym myślom oraz szuka tzw. myśli alternatywnych (równoważących). Powyższa tabela prezentuje przykładowy tzw. zapis myśli.

Osoby doświadczające nawracającej depresji często z trudem odróżniają depresję od smutku lub rozpaczy. Niektórzy pacjenci są przekonani, że w wyniku terapii powinni się pozbyć smutku, żalu, rozpaczy, gdyż w przeciwnym razie będą narażeni na nawrót depresji.

Smutek, który jest odpowiedzią na stratę bliskiej osoby, czy utratę czegoś ważnego, jest naturalną zdrową reakcją. Myśli: "tęsknię za nim", "życie jest puste, gdy odszedł", skupiają się na tym, co utraciliśmy. W przeciwieństwie do nich myśli depresyjne są pełne samokrytyki ("to moja wina"), negatywnego stosunku do świata ("nikogo nie obchodzę") oraz braku nadziei na lepszą przyszłość ("nigdy nie będzie lepiej"). Analiza treści myśli to często najlepszy sposób na przekonanie się, czy dana reakcja emocjonalna jest zdrowym smutkiem czy też objawem depresji.

Mimo że uświadomienie sobie i zmiana myślenia jest najważniejszą częścią terapii poznawczo-behawioralnej, często równie ważna jest zmiana w zachowaniu lub otoczeniu. Ludzie zazwyczaj nie radzą sobie z depresją, dopóki zmianie myślenia nie towarzyszy zmiana zachowania. W terapii poznawczo-behawioralnej specjalną uwagę poświęca się ćwiczeniu pozytywnych form aktywności: zaplanowaniu czegoś, co sprawia przyjemność, angażowaniu się w zajmujące czynności, czerpaniu przyjemności z aktywności fizycznej, kontaktu z przyrodą. Aby się lepiej poczuć, można wprowadzić zmiany w środowisku, np. poprzez spędzanie większej ilości czasu z ludźmi, którzy dają wsparcie. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że w niektórych sytuacjach terapia poznawcza może być niewystarczająca. Sama zmiana myślenia nie wystarcza w przypadku ofiar przemocy w rodzinie. Celem działań jest zatrzymanie przemocy. Zmiana myślenia może być wskazana, by obudzić motywację do szukania pomocy u innych. Jednak sama zmiana myślenia, która może doprowadzić do akceptacji przemocy, jest niedopuszczalna.

Depresja u dzieci

Na depresję chorują także dzieci i młodzież. Przez lata uważano, że na zaburzenia nastroju mogą cierpieć jedynie osoby dorosłe. Być może dlatego depresja u dzieci nadal często pozostaje nierozpoznana. Nieleczona depresja dziecięca może mieć liczne negatywne konsekwencje, takie jak epizody depresji w przyszłości, pogorszenie relacji z rodziną, rówieśnikami, trudności w nauce. W klasyfikacji diagnostycznej DSM-IV kryteria epizodu depresji u dorosłych mogą być stosowane u dzieci. Dzieci jednak częściej niż osoby dorosłe mogą skarżyć się na objawy fizyczne, przejawiać rozdrażnienie czy zachowania negatywistyczne. Większość dzieci w depresji jest niezdolna do radości, zamyka się w sobie, staje się obojętna. Dzieci odsuwają się od przyjaciół, nie mają chęci do życia, są znudzone, zmęczone i nic ich nie interesuje. Depresji często towarzyszy spowolnienie mowy i ruchów, nadużywanie alkoholu i narkotyków. Dzieci cierpiące na depresję, podobnie jak dorośli, znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka popełnienia samobójstwa.

O depresji dziecięcej wiemy stosunkowo mało. Rzadko występuje ona u dzieci poniżej 3. roku życia, ale w wieku przedszkolnym już około 1% dzieci cierpi na to zaburzenie, w przedziale wiekowym 6-12 lat aż 2% dzieci. W wieku młodzieńczym współczynniki depresji ogromnie rosną, prawie do tej samej wielkości co w wieku dorosłym (około 8%). W sumie od 5% do 10% nastolatków cierpi na depresję w okresie dojrzewania. W latach sześćdziesiątych poprzedniego stulecia średnia wieku początku stanów depresyjnych wynosiła 30 lat, dzisiaj jest to 15 lat. Na pojawienie się depresji u dzieci mogą mieć wpływ między innymi takie czynniki, jak: występowanie zaburzeń nastroju w rodzinie, konflikty między rodzicami, brak wsparcia ze strony rodziny, doświadczanie negatywnych zdarzeń życiowych, niska samoocena, problemy z zaburzeniami zachowania, nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Badania wykazały, że dzieci i młodzież w stanie depresji charakteryzują się podobnym wzorcem zniekształceń poznawczych co osoby dorosłe. Można u nich zaobserwować nasilenie myśli katastroficznych, nadmierną generalizację, nieuzasadnione przyjmowanie wszystkiego do siebie oraz selektywne abstrahowanie.

Najnowsze badania wskazują, że terapia poznawczo-behawioralna jest również skuteczną metodą leczenia młodzieży z zaburzeniami nastroju. Efekty terapii są znaczące i porównywalne z tymi, które można zaobserwować w terapii depresji osób dorosłych. Pomimo że terapia poznawcza może być skuteczna w leczeniu depresji u młodych pacjentów, nie należy jej traktować jako panaceum. Mechanizmy zmiany nie zostały jeszcze wystarczająco zbadane.

Bibliografia

Carson, R., Butcher, J., Mineka, S. (2003), Psychologia zaburzeń. Gdańsk: GWP.
Greenberger, D., Padesky, Ch. A. (2004), Umysł ponad nastrojem. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Hammen, C. (2004), Depresja. Gdańsk: GWP.
Kazdin, A., Weisz, J. (2006), Psychoterapia dzieci i młodzież. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Seligman, E. P., Walker E. F., Rosenhan, D. L. (2003), Psychopatologia. Poznań: Zysk i S-ka.
Sęk, H. (2005), Psychologia zaburzeń afektywnych (w:) H. Sęk (red.). Psychologia kliniczna, t. 2, Warszawa: PWN. 

S. K.