Procedura "Niebieski Miś"

Tomasz Iwański

Niebieska Linia nr 1 / 2008

Pomysł stworzenia formularza „Niebieski Miś” był związany przede wszystkim z ochroną dziecka krzywdzonego przed wielokrotnym „relacjonowaniem” okoliczności zdarzenia, którego było ono świadkiem bądź ofiarą. Formularz usprawnia również ewidencjonowanie tego typu przypadków oraz stanowi rzeczowy dowód dla policji przy przygotowaniu zarzutów dla podejrzanego lub sprawcy.

Jeśli mamy do czynienia z przypadkiem dziecka krzywdzonego, ważne jest, kiedy trafia ono pod opiekę pracowników służby zdrowia. Sposób przeprowadzania badania, zadawania pytań oraz dalsze postępowanie terapeutyczne wiąże się z dużą odpowiedzialnością. Również postępowanie prawne wymaga, aby stykając się z dzieckiem maltretowanym, pracownicy służby zdrowia kierowali się określonym sachematem działania, algorytmem utrzymującym odpowiednie parametry procesu opieki w optymalnym zakresie.

Wielofunkcyjność

W celu usprawnienia opieki nad dziećmi z podejrzeniem Zespołu Dziecka Maltretowanego (ZDM), opracowano formularz „Niebieski Miś”, który określa standard oraz ułatwia postępowanie w różnych przypadkach krzywdzenia dziecka. Może być stosowany zarówno w opracowaniu dokumentacyjnym przypadków „ostrych”, jak i już hospitalizowanych. Jest pomocny w pracy o charakterze socjalnym, stanowi dokumentację uzupełniającą postępowanie dochodzeniowe.

Doświadczenie pokazało, iż rozwiązania zawarte w tej dokumentacji wpływają wielopłaszczyznowo na poprawę jakości opieki nad samym pacjentem i zdecydowanie przyspieszają działania socjalno-prawne, które jak dotąd powodowały chociażby przedłużenie hospitalizacji z uwagi na oczekiwanie na decyzję sądu.

Aby pokazać praktyczne wykorzystanie formularza „Niebieski Miś”, możemy odwołać się do przypadku 14-letniego chłopca, który trafił do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) z powodu ran ciętych nożem, zadanych przez agresywnego znajomego matki dziecka. Wypełnienie „Niebieskiego Misia” pozwoliło na zawarcie w tym jednym dokumencie:
– opisu sytuacji (w trakcie rodzinnej kłótni dorosłych, którzy byli pod wpływem alkoholu, doszło pomiędzy nimi do zachowań agresywnych. Dziecko stanęło w obronie matki, co jeszcze bardziej rozsierdziło „znajomego” i w przypływie kolejnej fali agresji postanowił zabić chłopca. W chwili tego afektu mężczyzna w ostatnim momencie powstrzymał się, zadając wspomniane rany cięte.);
– stanu psychicznego chłopca
(14-latek podczas przyjęcia do SOR był spięty, małomówny, niechętnie nawiązywał kontakt werbalny. Jednak podczas przeprowadzania wywiadu uspokoił się. Rozmowa o zdarzeniu w zupełnie innych już warunkach spowodowała u niego chęć „dopowiedzenia” szczegółów dotyczących przeszłości jego rodziny, co również zawarto w dokumentacji. Według przekazanych informacji podobne awantury miały miejsce od co najmniej dwóch lat, w większości przypadków opiekunowie byli pod wpływem alkoholu.);
– rodzaju obrażeń (badanie fizykalne uwidoczniło rany cięte zadane ostrym narzędziem, liczne krwawe podbiegnięcia oraz zasinienia, które były wynikiem uderzenia tępym przedmiotem lub ręką);
– umiejscowienia ran ciętych (okolica lewego stawu kolanowego oraz nadgarstka ręki lewej, krwawe podbiegnięcia i zasinienia; okolica klatki piersiowej);
– sposobu zaopatrzenia (zaopatrzono chirurgicznie, zastosowano opatrunki zabezpieczające);
– dalszego postępowania (chłopiec został przyjęty na oddział chirurgii celem obserwacji zaopatrzonych ran oraz organizacji pomocy socjalnej – z uwagi na charakter powstania urazu oraz stan psychiki pacjenta konieczne było odizolowanie go od środowiska, w którym nastąpił wspomniany uraz);
– informacji o wykonaniu dokumentacji fotograficznej (wykonano dokumentację fotograficzną zmian pourazowych, stanowiącą załącznik do formularza);
– informacji o podjętych działaniach (odnotowano fakt powiadomienia najbliższego posterunku policji, który w porozumieniu z posterunkiem właściwym dla miejsca zdarzenia przyjął zgłoszenie oraz zorganizował dalsze postępowanie wyjaśniające).

Kolejnym krokiem w tej sprawie było przekazanie formularza „Niebieski Miś” funkcjonariuszowi wysłanemu przez wspomniany posterunek policji. Istotą tej wizyty był fakt, iż policjant nie kontaktował się z pacjentem, ponieważ wszystkie konieczne do sporządzenia notatki informacje były zawarte w „Niebieskim Misiu”. Przekazanie formularza umożliwiło zatrzymanie sprawcy dokonanego czynu jeszcze w tym samym dniu. Następnie drogą administracyjną zawiadomiono Wydział ds. Rodzin i Nieletnich w Sądzie Rejonowym oraz Terenowy Ośrodek Pomocy Społecznej. Jednoczesne zaangażowanie w sprawę tych trzech instytucji oraz przekazanie im formularza spowodowało dokonanie w tym samym czasie wielu elementów diagnostyki środowiskowej oraz określenia możliwości opiekuńczych i prawnych w miejscu zamieszkania dziecka. Trzeciego dnia pobytu dziecka w szpitalu, po zakończeniu koniecznych elementów procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zapadła decyzja o umieszczeniu go w ośrodku opiekuńczo-wychowawczym. Pacjenta odebrał ze szpitala kurator. Sprawa znalazła swój finał w sądzie.

W przypadku postępowania z ofiarą przemocy o charakterze seksualnym pomocna jest informacja o sposobie pobierania materiału do celów dochodzeniowych, innymi słowy zabezpieczenia materiału biologicznego. Wspólne porozumienie szpitala oraz policji oparte zostało na rzeczywistych potrzebach postępowania inicjowanego przez organy dochodzeniowe, jak i technicznych możliwościach pobierania wspomnianego materiału w warunkach izb przyjęć/szpitalnych oddziałów ratunkowych bądź poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Przy udziale specjalistów z laboratorium kryminalistycznego określono sposób i miejsce jego pobierania. Priorytetem określającym zasady pozyskiwania materiału było dobro pacjenta związane z jak najkrótszą i najmniej inwazyjną, w szeroko rozumianym pojęciu, ekspozycją na tę niekomfortową sytuację.

Pomysł stworzenia formularza „Niebieski Miś” był związany przede wszystkim z ochroną dziecka krzywdzonego przed wielokrotnym „relacjonowaniem” okoliczności zdarzenia, którego było ono świadkiem bądź ofiarą. Formularz usprawnia również ewidencjonowanie tego typu przypadków oraz stanowi rzeczowy dowód dla policji przy przygotowaniu zarzutów dla podejrzanego lub sprawcy. Praktyka pokazała, iż wczesne postępowanie dochodzeniowe opiera się głównie na informacjach zawartych w „Niebieskim Misiu” oraz wynikach diagnostyki medycznej, które poddane opinii biegłych są wystarczające do rozpoczęcia proceduralnego postępowania procesowego. Lekarze, którzy mają bezpośredni kontakt z ofiarami maltretowania, cenią sobie algorytmiczną pomoc formularza przy zbieraniu wywiadu, badaniu dziecka.

Standardy postępowania

Poniżej zamieszczono standard postępowania „Niebieski Miś” w przypadku interwencyjnej opieki nad dzieckiem z podejrzeniem lub stwierdzeniem Zespołu Dziecka Maltretowanego, który obowiązuje w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II.

Szpital chroni zdrowie i życie dziecka, jak również zabezpiecza jego status prawny, przyjmując każdego pacjenta z podejrzeniem Zespołu Dziecka Maltretowanego na czas obserwacji i/lub w celu uzupełnienia diagnostyki zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza z dnia 5.12.1996 r., rozdz. 5, art. 30* (Dz. U. Nr 28 z 1997 r., poz. 152).
- W przypadku maltretowania fizycznego, zaniedbania lub molestowania seksualnego (dziecko przyjęte w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z interwencji pogotowia lub policji) przeprowadza się postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne zgodnie z obowiązującą procedurą „Niebieski Miś”, z równoczesnym telefonicznym powiadomieniem dyżurnego w najbliższym komisariacie policji.
- Wypełnianie dokumentacji „Niebieski Miś”, zbieranie wywiadu, badanie oraz zabezpieczanie materiału dla celów dochodzeniowych wykonują dwie osoby. Upoważnieni do ww. czynności są: lekarz oraz pielęgniarka/rz, ratownik medyczny, psycholog, pedagog, pracownik socjalny.
- Osoby, które przeprowadziły wywiad zgodnie z procedurą „Niebieski Miś”, są upoważnione do przekazywania policji podstawowych informacji o czynnościach terapeutycznych u dziecka z podejrzeniem ZDM w pierwszej fazie postępowania. Za osoby upoważnione rozumie się lekarza, pielęgniarkę/rza, ratownika medycznego, psychologa, pedagoga, pracownika socjalnego, których podpis/pieczątka widnieje na formularzu „Niebieski Miś”.
- Formularz „Niebieski Miś” sporządza się w dwóch egzemplarzach: oryginał pozostaje w miejscu badania, stanowiąc uzupełnienie historii choroby, kopię pozostawia się do dyspozycji policji.
- W trybie administracyjnym przekazuje się do działu prawnego pismo ze zgłoszeniem przypadku maltretowania oraz kserokopię formularza „Niebieski Miś” w załączeniu.
- Pacjentowi oraz opiekunowi zapewnia się ochronę dóbr osobistych, w szczególności zdrowia, wolności, nazwiska, wizerunku.

W przypadku podejrzenia lub stwierdzenia przypadku maltretowania w trybie hospitalizacji planowej, zastosowanie ma poniższe postępowanie:
- W wyniku podejrzenia Zespołu Dziecka Maltretowanego u pacjenta hospitalizowanego w trybie planowym, lekarz, pielęgniarka/rz, psycholog, pedagog, pracownik socjalny zobligowani są do zgłoszenia takiego przypadku zgodnie z procedurą „Niebieski Miś” do działu prawnego trybem administracyjnym.
- Zbieranie wywiadu, badanie oraz zabezpieczenie materiału do czynności dochodzeniowych wykonują dwie osoby. Przez osoby upoważnione do ww. czynności rozumie się: lekarza oraz pielęgniarkę/rza, ratownika medycznego, psychologa, pedagoga, pracownika socjalnego.
- Informację o przypadku maltretowania dziecka hospitalizowanego przekazuje policji dział prawny.

Standard pobierania materiału do celów dochodzeniowych:

- Materiał zabezpiecza się w szpitalnym oddziale ratunkowym podczas wstępnego zaopatrywania pacjentów z podejrzeniem Zespołu Dziecka Maltretowanego.
- Zabezpiecza się ubranie pacjenta w przepuszczającym powietrze opakowaniu ochronnym (worek
papierowy, płachta materiału), bądź pozostawia do dyspozycji technika kryminalistyki po uprzednim jego telefonicznym wezwaniu (kontakt z najbliższym komisariatem policji).
- Materiał do celów dochodzeniowych w przypadku chłopców pobiera się z błon śluzowych (jama ustna, odbyt), okolic napletka. Zabezpiecza się zeskrobiny spod paznokci. W przypadku trudnych do zabezpieczenia śladów, materiału, wzywa się technika kryminalistyki (kontakt z najbliższym komisariatem policji).
- Materiał do celów dochodzeniowych w przypadku dziewcząt pobiera się z błon śluzowych (jama ustna, wargi sromowe mniejsze, przedsionek pochwy, odbyt). Zabezpiecza się zeskrobiny spod paznokci. W przypadku trudnych do zabezpieczenia śladów, materiału, wzywa się technika kryminalistyki (kontakt z najbliższym komisariatem policji).
- Materiał do celów dochodzeniowych u dziewcząt pobiera się pod-
czas konsultacji ginekologicznej lub w miejscu badania. Zabezpieczony materiał w każdym przypadku pozostawia się w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym GCZDiM w celu przekazania laboratorium kryminalistycznemu.
- Wymazy pobierane są suchą wymazówką, nanoszone na szkiełko podstawowe lub pozostawione na wymazówce z dostępem powietrza (neguje się wykorzystanie wymazówek z podkładem żelowym), lub za pomocą jałowego gazika nasączonego wodą destylowaną bądź solą fizjologiczną.
- Wyczesuje się włosy na głowie i łonowe. Wyczes przechowuje się w opakowaniu papierowym (koperta, złożona kartka papieru).
- Zabezpiecza się krew na skrzep 3–4 ml, przechowując w temperaturze ok. 4°C (lodówka). Zabezpiecza się również materiał dla ośrodka ostrych zatruć na obecność substancji odurzających.
- W przypadku podejrzenia o gwałt, bezwzględnie wykonuje się dokumentację fotograficzną całego ciała, włącznie z rejonem okolic narządów płciowych.
- Przygotowany materiał odbiera upoważniony policjant, przedkładając stosowny protokół odbioru.
- Materiał przechowuje się przez okres dwóch tygodni w warunkach obniżonej temperatury (ok. 4°C – lodówka).

* * *

Analizując wcześniej opisany przypadek oraz schemat postępowania na podstawie formularza „Niebieski Miś”, można stwierdzić modułową budowę wspomnianej dokumentacji. Poszczególne moduły to:
- moduł epidemiologiczny;
- diagnostyczny z elementami opisowymi, polami wyboru, mapkami graficznymi;
- terapeutyczny z elementami podpowiedzi na temat zbierania materiału dowodowego;
- organizacyjno-socjalny.

T.I.