Medyczne aspekty przemocy i pomoc dla ofiar przemocy w rodzinie

Niebieska Linia nr 6 / 2005

Badania naukowe wykazały, że 30% osób krzywdzonych w dzieciństwie powtarza te same zachowania w swoich rodzinach. 70% dzieci już po trzech latach krzywdzenia wykazuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego w stosunku do swoich możliwości rozwojowych.

Przemoc w rodzinie jest jedną z najczęstszych dysfunkcji społecznych prowadzącą do występowania chorób psychosomatycznych i wpływającą na obniżenie stanu zdrowia całego społeczeństwa. Przemoc wobec dzieci prowadzi do występowania objawów chorobowych nazywanych zespołem dziecka krzywdzonego i jest zjawiskiem społecznym rozpatrywanym na płaszczyźnie psychologicznej, medycznej i prawnej, a nie tylko etycznym problemem rozwiązywanym wewnątrz samej rodziny przez opiekunów dziecka i zależnym od ich woli, stopnia edukacji czy metod wychowawczych. Z punktu widzenia medycznego, krzywdzenie dziecka jest szerokim pojęciem obejmującym krzywdzenie fizyczne, emocjonalne, seksualne, i szczególnie zaniedbanie. Skutki krzywdzenia dziecka pozostają na długie lata w sferze fizycznej i psychicznej.

Skutki neurobiologiczne

Przemoc doznawaną we wczesnym okresie dzieciństwa należy rozpatrywać w perspektywie medycznej jako zjawisko, które ma wybitnie niekorzystny wpływ na życie człowieka. Przeżycie stresu i doświadczanie przemocy we wczesnym dzieciństwie wywołują kaskadę procesów neurobiologicznych zaburzających rozwój centralnego układu nerwowego. Procesy te zachodzą na różnym poziomie zmian neurohumoralnych, strukturalnych i funkcjonalnych. Zmiany te z kolei odgrywają kluczową rolę w powstawaniu i ujawnianiu się zaburzeń psychiatrycznych (Glaser 2000).

Rozwój mózgu nie kończy się z chwilą urodzenia dziecka. Największy jego wzrost objętościowy następuje w pierwszych miesiącach życia, do czterech lat, w wyniku wytwarzania nowych połączeń synaptycznych i mielinizacji włókien nerwowych. W tym okresie życia ludzkiego tworzy się cała sieć połączeń neuronalnych uwarunkowana bodźcami środowiskowymi. Plastyczność układu nerwowego polega na tworzeniu nowych połączeń nerwowych w wyniku nabywania doświadczeń przez całe życie człowieka, jednak brak stymulacji wzrokowej i słuchowej w okresie do 3. roku życia powoduje trwałą utratę synaps nerwowych i powstawanie trwałych deficytów. Najbardziej wrażliwymi na stres są trzy struktury w mózgu: hipokamp, jądro migdałowate i ciało modzelowate. Czynniki stresogenne powodują opóźnienie rozwojowe tych struktur anatomicznych mózgu i zwiększoną wrażliwość układu limbicznego. Wczesnodziecięcy stres zmniejsza ilość receptorów benzodiazepinowych, podwyższa poziom dopaminy i obniża poziom serotoniny w jądrach migdałowatych, miejscu związanym z odczuwaniem przyjemności, powoduje również obniżenie kontroli nad zachowaniami agresywnymi i seksualnymi. Mniejsza objętość ciała modzelowatego wpływa na zmniejszenie połączeń pomiędzy półkulami mózgu, większą lateralizację i „irytację limbiczną” płata skroniowego, co z kolei może mieć wpływ na zachowania antyspołeczne i zaburzenia osobowości typu borderline (Teichert 2003).

Zaburzone przewodnictwo neurohormonalne na poziomie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza powoduje zwiększone wydzielanie kortyzolu działającego na te struktury mózgowe, które posiadają dużą ilość receptorów glikokortykoidowych, m.in. robak móżdżku. Jest to struktura anatomiczna odpowiedzialna za zdolności poznawcze, język, emocje, zachowanie społeczne; to w tym miejscu mają swoje źródła liczne schorzenia psychiatryczne, jak schizofrenia, autyzm, zespoły nadpobud- liwości, depresja. Robak móżdżku jest miejscem odpowiedzialnym za zdrowie psychiczne człowieka, a jego uszkodzenie powoduje niektóre zaburzenia neurobehawioralne spowodowane przeżywaniem przemocy we wczesnym dzieciństwie. Badania naukowe wykazały, że stosowanie przemocy wobec dzieci małych, poniżej 5. roku życia, jest przyczyną ich nieprawidłowego rozwoju psychospołecznego i zaburzonych relacji z rówieśnikami (Newport 2000).

Zwiększone wydzielanie kortyzolu w sytuacjach stresogennych ma także zasadniczy wpływ na układ immunologiczny człowieka poprzez zmniejszenie reakcji odpornościowych, a przez to zwiększoną podatność i zapadalność na różne choroby.

Skutki medyczne

Skutki przemocy ujęte są w nomenklaturze medycznej (ICD-10) jako zespoły maltretowania pod numerem statystycznym T-74. U dzieci coraz częściej stosuje się termin „zespół dziecka krzywdzonego”, pojęcie znacznie szersze niż klasyczne zespoły maltretowania występujące u osób dorosłych. Krzywdzenie dzieci nie dotyczy samej przemocy fizycznej, psychicznej i seksualnej, ale jest to również stwarzanie warunków ryzyka dla prawidłowego rozwoju psychofizycznego i fizycznego bezpieczeństwa.

Nieprawidłowe postępowanie rodziców względem małego niemowlęcia może doprowadzić do trwałych uszkodzeń ciała, a nawet śmierci dziecka. Małe dziecko ma inne proporcje ciała niż osoba dorosła: stosunek wielkości głowy do innych części ciała wynosi 1:4 (u osoby dorosłej 1: 10), pojemność mózgu jest mniejsza niż czaszki i istnieje możliwość ruchów rotacyjnych wewnątrzczaszkowych, co w przypadku gwałtownego potrząsania dzieckiem stanowi niebezpieczeństwo wylewów krwi, trwałego uszkodzenia mózgu, padaczki i wodogłowia.

Doznawana w dzieciństwie przemoc może powodować wystąpienie depresji nawet w wieku przedszkolnym i szkolnym, objawiającej się: (1) zaburzeniami emocjonalnymi, trwałym przeżywaniem smutku, przygnębienia, ale także rozdrażnieniem lub stanami lękowymi, (2) zaburzeniami zachowania, spowolnieniem lub nadpobudliwością ruchową, społecznym wycofaniem, (3) zaburzeniem funkcji poznawczych, ograniczeniem zainteresowań, problemami z koncentracją uwagi, obniżeniem tempa nauki, (4) objawami somatycznymi, utratą łaknienia, zaburzeniami snu, bólami brzucha, głowy, zaburzeniami miesiączkowania. Depresje u młodzieży manifestują się zaburzeniami lękowymi, fobią społeczną, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi; 40-90% młodzieży z depresją stosuje często używki, w tym alkohol i narkotyki (Mayes 2005). Problemy zdrowotne osób dorosłych doznających przewlekłej przemocy w rodzinie najczęściej objawiają się jako depresja, zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe, psychozy schizofreniczne, przewlekłe choroby somatyczne i uzależnienie od leków. Do konsekwencji długoterminowych należy także zespół jelita drażliwego i choroba niedokrwienna serca.

Pomoc medyczna

Dr n. med. Johan Marchand, dyrektor Confidential Center for Child Abuse w Brukseli, podczas II naukowej konferencji na temat powikłań neurologiczno-psychiatrycznych zespołu dziecka krzywdzonego, odbywającej się w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, określił współczesną sytuację zdrowotną jako epidemię przemocy. I tak jak w przypadku każdej epidemii, służba zdrowia stoi przed zadaniami dotyczącymi jak najszybszego rozpoznawania występowania przemocy w rodzinie (diagnoza), leczenia skutków doznawania przemocy (terapia) oraz zapobiegania jej występowaniu (prewencja).

Przemoc jako przyczyna objawów chorobowych zwykle nie jest łatwa do diagnozowania. Istnieje potrzeba współpracy specjalistów zajmujących się kompleksowo całą sytuacją rodziny i tworzenie lokalnych zespołów interdyscyplinarnych mających na celu leczenie skutków i zapobieganie dalszej eskalacji przemocy. W wielu krajach takie zespoły działają w szpitalach (np. Francja, Niemcy) lub tworzone są odrębne ośrodki zajmujące się rozpoznawaniem, leczeniem i ekspertyzą sądowo-medyczną przypadków związanych z występowaniem przemocy w rodzinie (np. Holandia, Belgia). W Polsce służba zdrowia coraz częściej reaguje na problemy związane z doznawaniem przemocy, nie tylko lecząc medyczne skutki utraty zdrowia, ale także rozwijając działania kompleksowej pomocy.

Centrum Zaufania Rodzinnego, działające od sześciu miesięcy w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” jako placówka niezależna, jest miejscem, do którego kierowani są pacjenci, u których podczas wywiadu chorobowego i/lub środowiskowego stwierdzono występowanie przemocy w rodzinie. Pacjenci ci z reguły demonstrują objawy psychosomatyczne pod postacią bólów głowy, brzucha, a nawet serca, i poddawani są specjalistycznym procedurom diagnostycznym, które eliminują przyczyny chorobowe tych dolegliwości. Zespół terapeutyczny złożony z psychologa, lekarza i pedagoga indywidualnie pracuje z rodziną, która ma także możliwość skorzystania z pomocy prawnej. W szczególnej sytuacji przedstawiciel takiego zespołu składa swoją opinię jako biegły w sądzie lub kontaktuje się ze służbami społecznymi w miejscu zamieszkania pacjenta. Paromiesięczne doświadczenia tej placówki potwierdzają zasadność tworzenia podobnych zespołów w służbie zdrowia, ponieważ co miesiąc wzrasta ilość zgłaszanych przypadków, konsultacji telefonicznych dla lekarzy z innych szpitali i doradztwa lekarsko-sądowego. Popularne stają się specjalistyczne porady dla pracowników służby zdrowia z innych szpitali i poradni zgłaszających problemy z przemocą u swoich pacjentów oraz współpraca z kuratorami i pracownikami sądów w sprawach związanych z medyczną pomocą dla ofiar przemocy.

Kluczowym zadaniem służby zdrowia są także szeroko rozumiane działania profilaktyczne w celu zapobiegania występowaniu urazów zarówno przypadkowych, jak i nieprzypadkowych. Na urazy te szczególnie narażona jest populacja dzieci. Z danych ośrodków medycznych wynika, że w Polsce rocznie milion dzieci ulega wypadkom. Co dziesiąte dziecko, które uległo wypadkowi, wymaga hospitalizacji. Lekarze alarmują, że liczba urazów i zatruć wzrasta od kilku lat. Nie wiadomo, ile dzieci z tej milionowej liczby ulega wypadkom nieprzypadkowym, świadomie spowodowanym przez ich opiekunów. Istnieje coraz większa potrzeba edukacji rodziców i opiekunów na temat zagrożeń, jakie niesie ze sobą kontakt dziecka z otoczeniem oraz promowanie działań korzystnie wpływających na rozwój dziecka.

Programy profilaktyczne z zakresu przeciwdziałania przemocy powinny być skierowane zarówno do profesjonalistów zajmujących się sprawami rodziny, jak i do rodziców oraz samych dzieci. Istnieje potrzeba wyodrębnienia lokalnej grupy ryzyka i otoczenia jej specjalną opieką i niekiedy nadzorem. Do takiej grupy należą rodziny, w których znajdują się osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych, rodziny będące w trudnej sytuacji ekonomicznej, nie radzące sobie z aktualną sytuacją życiową, samotne matki bez wsparcia ze strony środowiska oraz rodziny, w których stwierdzono już istniejącą przemoc.

Fundacja Mederi, założona przy Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, realizuje programy profilaktyczne dla personelu zatrudnionego w żłobkach (program „Start”), przedszkolach (program „Wielki Słoń”) oraz dla rodziców małych dzieci, pokazując im, jakie działania pobudzają lub zaburzają prawidłowy rozwój dziecka. Jednak działania ogólne, nakierowane na całą populację, powinny być prowadzone przez lekarzy pierwszego kontaktu w przychodnia rejonowych. Istnieje także możliwość wdrażania tzw. turnusów rehabilitacyjno-psychoterapeutycznych finansowanych poza Narodowym Funduszem Zdrowia przez władze lokalne. Turnusy te powinny być prowadzone w szpitalu (w Warszawie w Oddziale Neurologii Szpitala Pediatrycznego im. Dzieci Polskich w Dziekanowie Leśnym), gdzie mogą przebywać dzieci z rodzin dysfunkcyjnych, niewydolnych wychowawczo. W stosunkowo przyjaznych dla siebie warunkach dzieci te mogą uczestniczyć w zabiegach rehabilitacyjnych, terapii grupowej i indywidualnej. Okazuje się, że jest to także możliwość diagnozowania występowania przemocy w rodzinie i zapoczątkowania terapii rodzinnej.

Rola lekarza

Podsumowując rozważania na temat medycznej pomocy dla osób doznających przemocy, uważam, że rola pracownika służby zdrowia, zarówno lekarza, jak i pielęgniarki czy psychologa klinicznego i pedagoga zatrudnionego w szpitalnej szkole, jest kluczowa w rozpoznawaniu zjawiska przemocy. Ponadto lekarz ma za zadanie rozpoznawanie i leczenie jej skutków medycznych, monitorowanie roz- woju psychosomatycznego dziecka i identyfikowanie jego potrzeb oraz diagnozowanie czynników ryzyka, jak również pomoc w kontrolowaniu, czy przemoc nie trwa dalej. Do lekarza należy również uświadomienie całemu społeczeństwu, że przemoc jest czynnikiem zagrażającym zdrowiu, ponieważ stanowi przyczynę wielu schorzeń doprowadzających nawet do śmierci człowieka.

BIBLIOGRAFIA

Glaser D. (2000), Child abuse and neglect and the brain-a review. J Child Psychol Psychiatry, 41:97–116. Mayes L., Swain J., Leckman F. (2005), Parental attachment systems: neural circuits, genes and experimental contributions to parental engagement. Clin Neurosci Res, 4:301–313. Newport D. J., Nemeroff C. (2000), Neurobiology of posttraumatic stress disorder. Curr Op Neurobiol, 10: 211–218. Teichert M., Andersen S. (2003), The neurobiological consequences of ealry stress and childhood maltreatment. Neuroscience Beh Rev, 27: 33–44.

J. C.-K.

Inne z kategorii

Wsparcie dla osób pokrzywdzonych przestępstwem w Ośrodkach Funduszu Sprawiedliwości

21.02.2024

Obecnie w całej Polsce działa 305 miejsc świadczenia pomocy finansowych...

czytaj dalej

Daniel Przygoda powołany do  Zespołu Monitorującego do spraw Przeciwdziałania Przemocy Domowej

09.01.2024

Z dumą informujemy, że nasz prawnik Daniel Przygoda został powołany do  Zespołu Monitorującego do...

czytaj dalej