Terapia traum związanych z przemocą

30.06.2010

Niebieska Linia 3/2010

Interwencje poznawcze

Fragment książki Johna Briere'a i Catherine Scott - Podstawy terapii traumy, opublikowanej przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP.

Ofiary traumy - zwłaszcza ofiary przemocy interpersonalnej - mają skłonność do samoobwiniania się, poczucia winy, wstydu, niskiego poczucia własnej wartości, przeceniania zagrożeń oraz innych negatywnych przekonań i wyobrażeń. Ofiara gwałtu może wierzyć, że w jakiś sposób prosiła się o to" lub inaczej przyczyniła się do napaści, a maltretowana kobieta może uważać, że zasłużyła na pobicie. Osoby, które wielokrotnie znajdowały się w sytuacjach niedających im szansy na ucieczkę lub ograniczenie ekspozycji na traumę w inny sposób, dochodzą często do przekonania, że nie mają wielkiego wpływu na negatywne zdarzenia, które mogą im się w przyszłości przydarzyć. Niektóre ofiary traumy uznają swoje objawy za dowód swojej ułomności lub dowód na to, że zwariowały". Doświadczenia ofiar traum seksualnych wywołują u nich często wstyd i poczucie izolacji.

Ogólnie rzecz biorąc, terapia poznawcza zaburzeń pourazowych polega na ponownym przemyśleniu, pod kierunkiem terapeuty, negatywnych wyobrażeń i przekonań o samym sobie, o innych oraz o tym, jak trauma wpłynęła na nasze otoczenie. Przewartościowanie tych negatywnych założeń prowadzi często do ich zastąpienia przez bardziej pozytywny, dający większe poczucie siły, model siebie i innych. Jednocześnie, klient może osiągnąć bardziej szczegółowe i spójne zrozumienie zdarzenia traumatycznego, co często się wiąże z poprawą kliniczną (Foa, Molnar i Cashman, 1995).

Przetwarzanie poznawcze

W większości przypadków terapia zaburzeń poznawczych związanych z traumą polega na szczegółowej eksploracji werbalnej zdarzenia trauma-tycznego i okoliczności, w których do niego doszło. W czasie terapii klient raz po raz opisuje przeżytą traumę, przez co, w pewnym sensie, ponownie przeżywa przeszłość, a jednocześnie patrzy na nią z perspektywy chwili obecnej. Opowiadając o zdarzeniu traumatycznym (często przy pomocy terapeuty), klient ma okazję usłyszeć" założenia, przekonania i wyobrażenia, które zostały zakodowane w chwili doświadczenia traumy, zrozumieć ich źródła oraz porównać je ze swoją obecną wiedzą. Klient i terapeuta mogą potem wspólnie pracować nad bardziej trafnym modelem poznawczym tego, co zaszło.

Dzięki uczestnictwu w tym interaktywnym procesie, klienci często zaczynają się postrzegać w lepszym świetle, ucząc się na nowo i bardziej trafnie interpetować swoje dawne złe" zachowania oraz przekonania o tym, że zasłużyli na maltretowanie i że występują u nich jakieś braki. Na przykład klientka, która dotąd

Zawsze myślała, że tuż przed zgwałceniem zachowywała się jak dziwka" lub prosiła się o to", może odnieść korzyści z ponownego przeżycia i przemyślenia tego, co tak naprawdę się stało, a to pozwoli jej zweryfikować własne sądy o samej sobie. Eksploracja zdarzeń, które miały miejsce tuż przed gwałtem, może doprowadzić do wniosku, że nie zachowywała się uwodzicielsko"; raczej nie przypomni sobie też, że chciała paść ofiarą przemocy lub zostać w inny sposób skrzywdzona. Ważne jest, by pamiętać o tym, że w typowym przypadku taka eksploracja nie prowadzi do wniosku, że te dawne przekonania były nieracjonalne", ale raczej, że były one logiczną konsekwencją traumy.

Większa świadomość tego, co w momencie samej traumy rzeczywiście można było zrobić - to znaczy, jakie opcje były tak naprawdę do wyboru - może być antidotum na nieadekwatne odczucia, takie jak: poczucie odpowiedzialności, samoobwinianie się lub krytyczne podejście do samego siebie. Opisując wspomnienia przemocy w dzieciństwie - i jednocześnie słuchając ich z perspektywy osoby dorosłej - można więc zdać sobie sprawę z tego, że niewiele można było wtedy zrobić poza posłuszeństwem i przystosowaniem się. Na przykład przeciwwagą dla myśli mogłem coś zrobić, żeby to powstrzymać" może stać się nabyte w drodze doświadczenia zrozumienie nierównowagi sił, która jest nieunikniona w sytuacji, gdy osoba dorosła próbuje zmusić psychicznie i fizycznie siedmioletnie dziecko do pewnych zachowań.

Wreszcie, słowa sprawcy, które miały na celu zrzucenie winy na ofiarę lub zawstydzenie jej, mogą, badane w bezpiecznym otoczeniu, stopniowo stracić swoją moc. Wiele ofiar przemocy interpersonalnej ma skłonność do tego, by zinternalizować lub w inny sposób przyjmować argumenty, za pomocą których sprawca racjonalizował swoje zachowanie podczas ataku (Salter, 1995). Dotyczy to sprawców przemocy rodzinnej, mówiących, że ofiara zasłużyła sobie na przemoc, bo nie była dobrą żoną, gwałcicieli, mówiących, że ofiara prosiła się o atak na tle seksualnym, oraz sprawców przemocy wobec dzieci, twierdzących, że przemoc fizyczna była po prostu odpowiednią karą za złe zachowanie. Uchodźca, na przykład może do pewnego stopnia zaakceptować stwierdzenia swoich prześladowców, że jako zdrajca" jest odpowiedzialny za śmierć swojej rodziny, podczas gdy w rzeczywistości: (1) nie zrobił nic, co uzasadniałoby takie straszliwe zdarzenie oraz (2) winny śmierci był rząd, a nie on sam. Ofiara traumy w dzieciństwie może zinternalizować bardziej ogólne uwagi ze strony sprawcy - że jest zła, gruba, brzydka lub nic nie warta. Kiedy klient omawia okoliczności zdarzenia traumatycznego z terapeutą i zastanawia się nad twierdzeniami sprawcy, nie odczuwając przy tym zagrożenia i przymusu, wtedy może mu być łatwiej dostrzec fakt, że nie ma obiektywnych dowodów na ich poparcie.

Ponieważ terapeuta ma często większą zdolność dostrzegania tych zniekształceń poznawczych niż klient, więc może czuć się pod presją, by głośno wyrazić swoje przekonanie o jego niewinności i o oczywistym okrucieństwie sprawcy. Jest to zrozumiałe i w małych dawkach zwykle właściwe. Tego rodzaju stwierdzenia powinny jednak polegać na oficjalnym" potwierdzeniu przez terapeutę, że jest w pełni świadomy wiktymizacji doznanej przez klienta. Same z siebie, stwierdzenia takie rzadko zmieniają przekonania klienta. W rzeczywistości, z doświadczenia klinicznego wynika, że terapia poznawcza rzadko bywa skuteczna, jeśli polega na tym, że terapeuta po prostu neguje myśli i wspomnienia klienta (lub podaje je w wątpliwość) albo autorytatywnie stwierdza, co w rzeczywistości miało lub ma miejsce. Interwencje poznawcze są najbardziej skuteczne wtedy, gdy umożliwiają klientowi doświadczenie jego pierwotnych myśli i sposobów postrzegania samego siebie w kontekście traumy (na przykład poczucia odpowiedzialności i winy w chwili bicia przez współmałżonka), a zarazem rozważenie bardziej teraźniejszej i logicznej perspektywy (na przykład, że w ostatecznym rozrachunku przyczyną przemocy był chroniczny gniew, alkoholizm i poczucie własnej niedoskonałości sprawcy, a nie fakt, że ofiara nie pozmywała lub nie chciała uprawiać seksu, kiedy on sobie tego zażyczył).

Jak sugerują Resick i Schnicke (1992), praca nad zmianą związanych z traumą założeń i sposobów postrzegania jest prawdopodobnie najbardziej skuteczna, jeśli w tym samym czasie klient aktywnie wspomina traumę i ponownie przeżywa myśli i emocje, których wtedy doświadczał. Innymi słowy, sama rozmowa na temat zdarzenia traumatycznego, bez pewnej aktywacji pamięci emocjonalnej, raczej nie wystarczy, by klient zmienił swój sposób myślenia na temat tego zdarzenia. Z kolei zaś aktywne przypominanie i opisywanie zdarzenia traumatycznego uruchamia prawdopodobnie dwa równoległe procesy: (1) obserwację własnych atrybucji związanych ze szczegółami zdarzenia traumatycznego oraz (2) aktywację emocji związanych z tym zdarzeniem. (...) Aktywacja emocji pozwala klientowi na ponowne przeżywanie zdarzenia traumatycznego w bardziej bezpośredni sposób, co sprawia, że wszelkie interwencje poznawcze ściślej się wiążą z konkretnymi wspomnieniami traumy.

Klient może pamiętać i, do pewnego stopnia, ponownie przeżywać zdarzenia traumatyczne w czasie procesu terapeutycznego na dwa główne sposoby: (1) poprzez ich szczegółowe opisywanie oraz (2) poprzez pisanie o nich. W pierwszym przypadku, terapeuta zachęca klienta do werbalnego opisywania zdarzenia lub zdarżeń traumatycznych, z użyciem tylu szczegółów, ile jest w stanie znieść i z uwzględnieniem emocji odczuwanych w czasie tego doświadczenia i po nim. (...) jest to ważny element przetwarzania emocjonalnego. Umożliwia również przetwarzanie poznawcze, o ile rozmowa dotyczy także wniosków i przekonań, które pojawiły się u klienta na skutek tego doświadczenia. W odpowiedzi na opis przedstawiony przez klienta, terapeuta zadaje zwykle otwarte pytania, mające na celu ujawnienie wszelkich zniekształceń poznawczych, które mogą u klienta występować, dotyczących winy i odpowiedzialności, a także tego, czy trauma była zasłużona". Gdy klient odpowiada na te pytania, wtedy terapeuta udziela mu wsparcia i dodaje otuchy oraz - w stosownych wypadkach - dzieli się z nim wiedzą, która przeciwdziała negatywnym wnioskom i sposobom postrzegania samego siebie, widocznym w odpowiedziach klienta. Klient może udzielać odpowiedzi, które skłonią terapeutę do zadawania kolejnych pytań lub też uwaga może się przenieść na przetwarzanie emocjonalne przez klienta nowych informacji, sposobów rozumienia oraz odczuć, jakie się pojawiły w procesie rozmowy.

Druga podstawowa forma przetwarzania poznawczego polega na wykorzystaniu pracy domowej", co oznacza, że prosi się klienta o przygotowanie wypowiedzi pisemnej na konkretny temat wiążący się z traumą, przyniesienie jej na następną sesję i odczytanie na glos w obecności terapeuty. W ten sposób klient ma możliwość kontynuowania działań terapeutycznych poza sesjami terapii, w tym desensytyzacji wspomnień traumatycznych (...) oraz dalszego rewidowania poznawczego założeń i wyobrażeń wiążących się z traumą. Z badań wynika ponadto, że sam akt pisania na temat przykrego zdarzenia, zwłaszcza jeśli jest on wielokrotnie powtórzony, może z czasem prowadzić do zmniejszenia cierpienia psychicznego (Pennebaker i Campbell, 2000)...

Celem takich zajęć, niezależnie od tego, czy mają formę ustną, czy pisemną, jest aktywowanie wspomnień klienta dotyczących zdarzenia traumatycznego, a następnie poznawcze przetworzenie ich w późniejszych rozmowach. Rozmowy takie są często rozpoczynane i prowadzone na podstawie tak zwanej metody sokratycznej: serii łagodnych, często otwartych pytań, które umożliwiają klientowi stopniowe badanie jego założeń i interpretacji związanych z doświadczeniem wiktymizacji.

Typowe pytania tego rodzaju są następujące (są to jedynie wybrane przykłady):

■ Czy miałaś jakieś myśli, kiedy to się działo? Jakie?"

■ Czy myślisz, że w tej sytuacji mogłaś coś jeszcze zrobić?"

■ Tak więc sytuacja sprawiła, że uznałaś się za winną/odpowiedzialną, a swoje zachowanie za zł e/głupie/uwodzicielskie. Czy możemy razem przyjrzeć się temu, co zaszło, żeby zrozumieć, dlaczego tak myślisz?"

■ Czy chciałaś, żeby sprawca cię zgwałcił/pobil/maltretował/skrzyw-dził? Czy pamiętasz, żebyś kiedykolwiek tego chciała?"

■ Mówisz, że zostałaś skrzywdzona/zgwałcona/pobita, ponieważ prosiłaś się o to/zachowywałaś się uwodzicielsko/nie zamknęłaś drzwi na klucz/byłaś późno poza domem. Czy możemy przyjrzeć się dowodom na poparcie tych wniosków? Może sprawy są trochę bardziej skomplikowane ?"

■ Jeśli to samo zdarzyłoby się komuś innemu, czy doszlabyś do tych samych wniosków?"

■ Wygląda na to, że wierzysz w to, co on/ona na ten temat powiedział/powiedziała. Czy była to osoba, w której słowa byłabyś normalnie skłonna uwierzyć?"

■ Jak myślisz, dlaczego on/ona to zrobiła? Czy odniósł/odniosła z tego jakieś korzyści?"

Chodzi tutaj o to, żeby klient zrewidował swoje rozumienie traumy, a nie tylko inkorporował słowa terapeuty o tym, jak się rzeczy naprawdę mają albo o swoim błędnym myśleniu". Z tego względu, chociaż stwierdzenia terapeuty na temat domniemanego stanu rzeczy mogą czasem być pomocne, duża część wiedzy, jaką klient zdobywa w czasie terapii powinna pochodzić od niego samego. Wielokrotnie porównując stare" wersje rzeczywistości z nowymi sposobami jej rozumienia, które pojawiają się w procesie szczegółowego badania zdarzeń z przeszłości, klient często może na nowo napisać swoją własną historię, przy czym nie chodzi tu o zmyślanie, ale o rewidowanie założeń i przekonań, które powstały w sytuacji przymusu i które nie były potem nigdy szczegółowo badane. Podejście to można także wykorzystywać w badaniu zniekształconych przekonań co do przyszłych zdarzeń, a nie tylko poczucia winy i odpowiedzialności. W najbardziej typowych przypadkach, myśli takie wiążą się z następującymi przekonaniami:

■ Jestem skończony i nigdy nie poprawi się moja sytuacja/nikt mnie nie pokocha/nie dostanę tego, czego chcę".

■ W moim otoczeniu czyhają niebezpieczeństwa, zostanę znowu skrzywdzony".

■ Nie potrafię unikać traum".

■ Ludzie/mężczyźni/kobiety/osoby o wysokiej społecznej pozycji chcą mnie wykorzystać, nie mogę im ufać".

■ Nie ma żadnych nadziei na przyszłość".

Interwencje poznawcze przeciwko takim związanym z traumą założeniom w dużej mierze przypominają te stosowane w przypadku samoobwi-niania się, z tym, że bardziej skupiają się na analizie przyszłych konsekwencji. Terapeuta może zadawać następujące ogólne pytania, w miarę potrzeb dostosowując ich język do danej sytuacji:

■ Jakie jest prawdopodobieństwo, że coś takiego powtórzy się w przyszłości?"

■ Co sprawia, że jesteś przekonany o słuszności tych założeń, teraz lub w przyszłości?"

■ Czy jesteś w stanie pomyśleć o przykładach, które nie pasują do twoich przekonań? Czy od reguł mogą być wyjątki? (Na przykład mężczyźni, którzy prawdopodobnie by cię nie zgwałcili, miejsca, w których czułabyś się bezpieczna, coś, co mogłabyś zrobić, żeby uniknąć potencjalnej ekspozycji na traumę, przynajmniej jedna osoba, której prawdopodobnie możesz zaufać)".

■ Czy jest możliwe, że mówiąc to, co mówisz, zbyt nisko oceniasz własne zdolności?"

■ Czy przychodzi ci na myśl coś, co mogłabyś zrobić, gdyby to się znowu zdarzyło/gdyby wyglądało na to, że może się to znowu zdarzyć?"

Terapeuta może zadawać takie pytania, różnicując je - oczywiście -w zależności od klienta i od sesji, w miarę tego, jak klient przedstawia opis traumy lub już po jego zakończeniu. Preferujemy raczej to drugie podejście: skłonienie klienta do szczegółowego opisania traumy i zadawanie pytań później. W ten sposób możliwa jest pełniejsza ekspozycja klienta na jego własną opowieść oraz na związane z nią zapalniki" emocjonalne, a terapeuta ma większą możliwość dowiedzenia się, co klient myśli o traumie, bez wywierania na niego wpływu poprzez własne reakcje.

Niezależnie od tego, w jaki sposób się to osiąga, zasadniczym celem terapii poznawczej w tym zakresie jest pomoc klientowi w pełniejszym bardziej dokładnym badaniu własnych przekonań i założeń oraz kontekstu, z jakiego się wywodzą, bez strofowania, dyskusji i etykietowania takich przekonań jako błędnych". Zamiast tego, powinno się traktować takie myśli (komunikując to klientowi) jako w pełni zrozumiałe reakcje na przytłaczające zdarzenia, jakie się wiążą ze skrajnym lękiem, cierpieniem, niepełną wiedzą, przymusem, dezorientacją i - w wielu przypadkach - potrzebą stosowania mechanizmów obronnych służących przetrwaniu. Myśli na temat traumy nie powinno się traktować jako produktu błędnych przekonań lub neurozy klienta, ale raczej jako wstępne wyobrażenia i założenia, które wymagają weryfikacji w bezpiecznym i zapewniającym wsparcie otoczeniu.

Zajmując się zniekształceniami poznawczymi dotyczącymi zdarzenia traumatycznego i jego znaczenia dla klienta, terapeuta może również odkryć, że klient w wypaczony sposób postrzega znaczenie objawów, których doświadcza. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi tu o przekonania, że elementy stresu pourazowego, takie jak: intruzywne ponowne przeżywanie, odrętwienie/unikanie oraz nadmierne pobudzenie są oznaką utraty kontroli lub poważnej psychopatologii. W sposób podobny do tego, który zarysowaliśmy wcześniej, omawiając myślenie dotyczące traumy, terapeuta może ułatwiać przetwarzanie poznawcze tych wyobrażeń lub przekonań, pytając klienta - zwłaszcza, jeśli miała już miejsce jakaś psychoedukacja - (1) o to, jakie może być niepatologiczne wytłumaczenie danego objawu (na przykład korzyści płynące z nadmiernej czujności lub aspekty samolecznicze nadużywania substancji psychoaktywnych), (2) czy objawy są rzeczywiście oznaką psychozy lub choroby umysłowej (na przykład czy przebłyski pamięci są tym samym, co halucynacje, i czy strach przed sytuacjami przypominającymi o traumie jest rzeczywiście oznaką paranoi") oraz (3) czy aktywne doświadczanie stresu pourazowego (zwłaszcza ponownego przeżywania) jest lepsze niż zamknięcie się" lub unikanie wspomnień traumatycznych w inny sposób. Każde z tych i podobnych pytań może wywołać ożywioną, przynoszącą korzyści kliniczne dyskusję, w której nie chodzi o to, żeby klient przyjął punkt widzenia terapeuty, ale żeby mógł zbadać źródła i sens swoich wewnętrznych doświadczeń.

BIBLIOGRAFIA

Foa E. B., Molnar C. & Cashman L. (1995). Changes in rape narrative during exposure therapy for post-traumatic stress disorder. &Journal of Traumatic Stress",

Resick P. A. & Schnicke M. K. (1992) Cognitive processing therapy for rape pictims: A treatment manuał. Newbury Park: Sage.

Inne z kategorii

Ochrona ofiar przemocy

Ochrona ofiar przemocy

12.06.2023

Niebieska Linia - Instytutu Psychologii Zdrowia  jest jednym z ośrodków...

czytaj dalej
Przemoc ekonomiczna- czy umiesz ją rozpoznać?

Przemoc ekonomiczna- czy umiesz ją rozpoznać?

06.12.2023

Przemoc ekonomiczna, to jedna z rzadziej rozpoznawanych społecznie...

czytaj dalej

Newsletter Niebieskiej Linii

Dołącz do biuletynu Niebieskiej Linii i otrzymuj wszystkie bieżące informacje o akcjach, szkoleniach, wydarzeniach oraz nowych artykułach.