Trauma pojedyncza i wielokrotna

Niebieska Linia nr 4 / 2006

Człowiek wielokrotnie w ciągu życia doświadcza różnych trudnych i stresujących  wydarzeń. Z większością z nich radzi sobie i znajduje właściwe rozwiązania, ponieważ  nie przekraczają one jego zdolności adaptacyjnych. Zdarzenie traumatyczne to doświadczenie urazowe o szczególnym nasileniu, które prowadzi do zmian w funkcjonowaniu  psychofizycznym.

Istnieje wiele różnych podziałów zdarzeń traumatycznych. Najprostszy to podział na zdarzenia pojedyncze i wielokrotne. Pojedyncze zdarzenie występuje raz w ciągu życia danej osoby; takim zdarzeniem jest np. wypadek samochodowy. Zdarzenia wielokrotne powtarzają się z większą lub mniejszą regularnością i mogą to być zdarzenia o tym samym charakterze lub bardzo zróżnicowane. Przykładem traumy wielokrotnej u jednej osoby może być wypadek samochodowy, napad dokonany przez nieznanych sprawców oraz przemoc fizyczna występujące w różnych okresach życia.

Ze względu na rodzaj zdarzeń traumatycznych można je podzielić na klęski żywiołowe (np. trzęsienie ziemi, powódź, pożar), zdarzenia spowodowane przez człowieka oraz przemoc. Zdarzenia spowodowane przez człowieka powstają z jego winy, ale bez intencji wyrządzenia krzywdy: są to wypadki samochodowe, kolejowe, budowlane itp. Przemoc natomiast ma najczęściej charakter intencjonalny. Może to być przemoc fizyczna, psychiczna oraz seksualna.

Zaburzenie stresowe  pourazowe

Szczególne zainteresowanie zaburzeniami psychicznymi spowodowanymi traumą pojawiło się po I wojnie światowej. W brytyjskiej armii walczącej na froncie, około 7% żołnierzy przeżyło załamanie nerwowe, znaczny odsetek z nich został wyłączony ze służby wojskowej. Również doświadczenia II wojny światowej pokazały, że stres wojenny był przyczyną wielu zaburzeń psychicznych, somatycznych, behawioralnych. Do najczęściej rozpoznawanych symptomów należały: nerwowość, drażliwość, zachowania agresywne, trudności z zasypianiem, lęk. Powstanie tych symptomów było wyjaśniane zgodnie z teorią psychoanalityczną, według której źródłem zaburzenia były wyparte konflikty wczesnodziecięce. Przeciwnicy teorii psychoanalitycznej uważali, że zaburzenie jest spowodowane samym zdarzeniem, do którego jedno- stka nie może się zaadaptować.

Kolejnym ważnym momentem był przełom lat 70. i 80. XX wieku, a w szczególności rok 1980, kiedy to wprowadzono kryteria diagnostyczne dla PTSD. Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) jest zaburzeniem wymienionym w klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD-10.

Czynniki predysponujące do pojawienia się PTSD zależą od uwarunkowań osobniczych oraz od cech samego zdarzenia traumatycznego. Wśród uwarunkowań osobniczych ważną rolę odgrywa temperament, wiek oraz to, czy osoba wcześniej doświadczała traumy. Uwarunkowania związane ze zdarzeniem traumatycznym dotyczą jego rodzaju. Badania pokazują, że większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów PTSD istnieje w wypadku traumy spowodowanej przez człowieka i intencjonalnej.

Trauma zazwyczaj pojawia się nieoczekiwanie, a ofiara nie ma czasu, aby się na nią przygotować, dlatego organizm musi sobie poradzić z przygniatającym poczuciem zagrożenia i stresem. Niestety, ogrom cierpienia często jest tak duży, że w takich sytuacjach kontrolę przejmuje instynkt samozachowawczy. Organizm robi wszystko, aby przetrwać. Dlatego podczas traumy zachowanie człowieka różni się od sposobu, w jaki by się zachowywał, gdyby miał więcej czasu na przemyślenie sytuacji, w której się znalazł. Ta różnica sprawia, że ofiara czuje dyskomfort, obwinia się za przebieg zdarzenia i przestaje sobie ufać. Na zdarzenie traumatyczne człowiek może zareagować w bardzo różny sposób: mogą to być zarówno reakcje depresyjne, jak i lękowe; najbardziej specyficzną reakcją jest zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD).

Przypadek Marty

Marta jest 34-letnią, zamężną kobietą. Pracuje jako wykładowca na Uniwersytecie Warszawskim. Pewnego ranka Marta szła do pracy. Była nieco zamyślona, wspominając nieudaną rozmowę na temat wyjazdu na stypendium. Właśnie przechodziła przez ulicę w dobrze sobie znanym miejscu, gdy zobaczyła samochód jadący prosto na nią i usłyszała pisk opon. Nie pamiętała, co się potem stało. Kilka dni później obudziła się w szpitalu. Leczenie przebiegało długo i żmudnie. Okazało się, że ma złamany kręgosłup, połamane ręce oraz silny uraz głowy. Po kilku miesiącach rehabilitacji kobieta wróciła do domu; była już sprawna i mogła rozpocząć normalne życie. Pewnego dnia po wyjściu z domu pojawiły się objawy, których dotąd Marta nie znała. Ogarnął ją bardzo silny lęk, była zdezorientowana, chciała uciekać, pojawiły się wspomnienia tego, co przeżyła. Przez moment czuła się tak, jakby wypadek znów miał miejsce. Szybko wróciła do domu i od tego czasu zaczęła ograniczać wychodzenie z mieszkania. Wkrótce potem kobieta zgłosiła się do psychoterapeuty z prośbą o pomoc.

W opisanym przypadku można odnaleźć objawy typowe dla zaburzenia stresowego pourazowego. Pacjenci z tym zaburzeniem doświadczają:

- reakcji ponownego przeżywania zdarzenia traumatycznego, które mogą występować w postaci stresujących wspomnień i powtarzających się snów o zdarzeniu oraz intensywnych doznań zwanych flashbackami;

- unikają myśli, uczuć, rozmów, ludzi, miejsc związanych z traumą;

- stale utrzymują się u nich objawy pobudzenia w postaci problemów ze snem, problemów z koncentracją uwagi, dysforii.

Objawy PTSD mogą się pojawić w ciągu miesiąca po upływie zdarzenia traumatycznego (ostre PTSD), w ciągu trzech miesięcy po zdarzeniu (przewlekłe PTSD), a także, o czym nie zawsze się pamięta, nawet pół roku po zdarzeniu (PTSD o odroczonym początku).

U Marty psycholog zdiagnozował zaburzenie stresowe pourazowe. W jej obrazie klinicznym dały się rozpoznać uporczywe wspomnienia traumy: Bardzo często pojawiały się w mojej głowie wspomnienia z wypadku, w szczególności moment, kiedy widziałam rozpędzony samochód jadący w moją stronę. Zdarza się, że słyszę ten okropny pisk opon i czuję ich zapach. Wspomnienia wywołują przykre emocje smutku, przerażenia oraz poczucie bezradności. Najczęściej wywoływane są przez konkretne czynniki nazywane czynnikami spustowymi, które zawierają w sobie element przypominający o zdarzeniu traumatycznym, np. kolor, zapach, miejsce. Poza natrętnymi wspomnieniami Marta miała również problemy ze snem: Od czasu wypadku mam stałe problemy ze snem; nie dość, że nie mogę zasnąć, to gdy już zasnę, pojawiają się sny, w wyniku których budzę się z przerażeniem. Dokładnie nie pamiętam, czy w tych snach pojawiają się motywy wypadku samochodowego. Na pewno jednak tworzą one poczucie zagrożenia.

Podobnie jak wspomnienia, sny mają związek z przetwarzaniem traumatycznego wydarzenia. Mogą powodować uczucie zakłopotania i przerażenia, a wtórnie wywoływać myśli na temat tego, że dana osoba nie radzi sobie z tym, co ją spotkało. Kolejnym niezwykle ważnym i charakterystycznym objawem PTSD związanym z ponownym doświadczaniem zdarzenia traumatycznego są  flashbacki. Są to bardzo intensywne wspomnienia, w czasie których pacjenci odczuwają emocje podobne do tych, jakie odczuwali w chwili zdarzenia. Ich zachowanie jest podobne do tego, jak zachowywali się w czasie traumy. Mają także wrażenie, jakby "zrywali kontakt" z rzeczywistością i przenosili się do momentu zdarzenia traumatycznego.

U Marty poza objawami ponownego przeżywania zdarzenia traumatycznego, występowały objawy unikania, czyli celowego niepodejmowania aktywności, z powodu której - jak przewiduje dana osoba - mogą wystąpić przykre emocje. Po tym, co mi się przytrafiło, kiedy pierwszy raz samodzielnie opuściłam mieszkanie, znacznie ograniczyłam wychodzenie z domu. Obawiałam się przechodzenia przez ulicę i samochodów. Z czymś nieprzyjemnym kojarzył mi się czerwony kolor. Dodatkowo nie mogłam oglądać filmów, w których były sceny przedstawiające jakikolwiek wypadek. Starałam się ograniczać rozmowy na temat tego, co mi się przytrafiło. Mówienie o tym powodowało we mnie przykre emocje, najczęściej lęk. Nie chodziłam w miejsce, gdzie miałam wypadek, ani nie wyobrażałam sobie, abym mogła tamtędy chodzić do pracy.

Z powyższej wypowiedzi widać, że unikanie znacznie utrudniało Marcie jej życie, ograniczało możliwości normalnego powrotu do zdrowia.

Trzecia grupa objawów PTSD jest typowa dla stałego pobudzenia układu współczulnego. Organizm jest stale zmobilizowany do walki lub ucieczki. Mam problemy z zasypianiem nie tylko dlatego, że się boję przykrych snów, ale również z powodu stałego napięcia. W ciągu dnia bardzo dużo rzeczy mnie denerwuje, nie mam cierpliwości, wybucham gniewem. Mąż mówi, że nie wie, co się ze mną dzieje, że mnie nie poznaje. Stałam się drażliwa.

Opis przypadku Marty pokazuje typowy obraz objawów występujących u osoby, która doświadczyła pojedynczego zdarzenia traumatycznego.

Trauma wielokrotna

Nieco inaczej może wyglądać obraz zaburzenia u osoby, która doświadczała zdarzeń traumatycznych wielokrotnych. U takich osób kształtują się objawy, które, występując łącznie, tworzą obraz złożonego zaburzenia po stresie traumatycznym (Complex-PTSD).

Bardzo często skutkiem traumy wielokrotnej są problemy z kontrolą emocji, które polegają na tym, że osoby takie reagują nadmiernymi emocjami (wybuchy złości, niezadowolenie) na różne sytuacje życiowe. Najczęściej te reakcje są nieadekwatne do danej sytuacji. Osoby takie często podejmują zachowania ryzykowne, tj. działania obarczone ryzykiem negatywnych konsekwencji dla zdrowia fizycznego i psychicznego oraz dla otoczenia. Do najpoważniejszych zachowań ryzykownych należą: palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, wczesna aktywność seksualna, zachowania agresywne i przestępcze.

Osoby, które doświadczały traumy wielokrotnej, często grożą popełnieniem samobójstwa bądź dokonują aktów samookaleczenia.

Kolejną ważną cechą jest szczególny sposób radzenia sobie z sytuacjami stresowymi. Osoby te posiadają silny mechanizm zaprzeczania trudnościom i problemom, próbując się bronić przed silnymi, negatywnymi emocjami. Często reagują na trudne zdarzenia dysocjacją. Według Branscomba dysocjacja oznacza utratę integracji między poszczególnymi, wcześniej zintegrowanymi elementami. Dysocjacja może się pojawiać na kilku poziomach: somatycznym, poznawczym oraz emocjonalnym. Najczęstszym typem dysocjacji na poziomie poznawczym jest amnezja dysocjacyjna, która polega na niepamiętaniu pewnych ważnych aspektów sytuacji stresowej. Ofiara może również nie odczuwać doznań bólowych pojawiających się w sytuacji traumatycznej, np. nie czuć bólu ręki bezpośrednio po wypadku samochodowym. Levin opisał model dysocjacji SIBAM (Sensation, Images, Behavior, Affect, Meaning). W czasie traumatycznego wydarzenia każdy z tych elementów może ulec dysocjacji, czyli ofiara może nie integrować w jedną całość doznań somatycznych, zachowania, emocji, myśli/obrazów oraz znaczenia, jakie dana osoba nadaje sytuacji stresowej.

Po przeżyciu traumy wielokrotnej ofiary najczęściej mają zniekształcone postrzeganie własnej osoby, są przekonane o braku własnej skuteczności, obwiniają się, mają poczucie niezrozumienia przez innych, minimalizują swoje osiągnięcia, są wrażliwe na zranienie.   Bardzo często mają poczucie bezradności. W relacjach z innymi odtwarzają wyuczony wcześniej model relacji: stają się ofiarami lub same stosują przemoc, nie potrafią oprzeć relacji na zaufaniu.

Ważną cechą jest również somatyzacja, czyli zgłaszanie wielorakich, zmiennych skarg somatycznych, które nie znajdują odzwierciedlenia w badaniach lekarskich. Najczęstsze doznania somatyzacyjne to problemy z przewodem pokarmowym, krążeniem, oddychaniem, bólem itp.

Podsumowanie

W zależności od specyfiki zdarzenia lub zdarzeń traumatycznych mogą pojawić się różne reakcje. Pacjenci zgłaszający się po pomoc psychologiczną/psychiatryczną, poza objawami zaburzenia stresowego pourazowego, sygnalizują objawy zaburzeń współwystępujących, takich jak depresja, lęk lub Complex-PTSD. Jak wynika z literatury, przed rozpoczęciem leczenia warto przeprowadzić z pacjentem wywiad, który będzie zawierał opis zdarzenia traumatycznego oraz dotychczasowy przebieg linii życiowej pacjenta. Badania wskazują na dużą skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej u pacjentów z PTSD, ale skuteczność ta jest mniejsza u pacjentów, u których występują dodatkowe objawy, np. Complex-PTSD.

Bibliografia

Błaszczuk-Wiślińska I. (2005), Terapia poznawczo-behawioralna u pacjentów z PTSD, "Wiadomości Psychiatryczne", tom 8, nr 2.

Błaszczuk-Wiślińska I. (2005), Złożone zaburzenie po stresie traumatycznym, "Psychologia, Edukacja i Społeczeństwo", tom 2, nr 3.

Dudek B. (2003), Zaburzenie po stresie traumatycznym, Gdańsk: GWP.

Heitzman J. (2002), Stres w etiologii przestępstw agresywnych, Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

ICD -10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (2002), Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius".

Wiliams M. B., Poijula S. (2002), The PTSD Workbook, New Harbinger.

I. B.-W.

Inne z kategorii

Zostań KONSULTANTEM(-TKĄ) w poradni telefonicznej 116 123

22.11.2024

Niebieska Linia IPZ poszukuje:

czytaj dalej

Zostań KONSULTANTEM(-TKĄ) na czacie w całodobowej Poradni On-Line 116sos.pl

19.12.2024

REKRUTACJA ZOSTAŁA ZAKOŃCZONA

Niebieska...

czytaj dalej