Trauma z empatii. O wtórnym zespole stresu pourazowego (2/73/2011)

Magdalena Goetz

Literatura dotycząca traumy i stresu pourazowego skupia się głównie na bezpośrednich ofiarach czyli osobach, które doświadczyły takich traumatycznych wydarzeń jak kataklizm, poważny wypadek komunikacyjny, pożar, gwałt czy przemoc w rodzinie. Rzadziej i dopiero od niedawna mówi się o stresie pourazowym, jakiego doświadczają pośrednio bliscy poszkodowanych lub osoby niosące im pomoc.

Czym jest trauma?

Trauma, jako sytuacja ekstremalna opisana jest w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych (DSM—IV, ICD—1 0). Jej istotą jest doświadczenie krzywdy, straty czy zagrożenia, które balansuje na granicy ludzkiej wytrzymałości na stres lub wręcz ją przekracza. Może to być doświadczenie zagrożenia życia lub integralności fizycznej (własnej lub bliskiej osoby), sytuacja o cechach katastrofy (naturalnej lub wywołanej działaniem człowieka), zdarzenie wywołujące niespodziewaną i zagrażającą zmianę sytuacji życiowej (śmierć członków rodziny, całkowita utrata mienia w pożarze czy powodzi), wojna, poważny wypadek, bycie ofiarą gwałtu, brutalnego napadu, uprowadzenia, działań terrorystycznych, tortur lub przemocy w rodzinie. Z reguły wydarzenie traumatyczne jest krótkotrwałe, może mieć jednak charakter przewlekły (wojna, niewola, długotrwała przemoc lub wykorzystywanie seksualne).

Reakcja na traumę

Z uwagi na działanie wyjątkowo silnych bodźców sytuacja ekstremalna wyzwala gwałtowne reakcje. Z reguły pierwszą odpowiedzią na traumę jest: szok, odrętwienie, zagubienie, wycofanie, przeżywanie grozy. W dalszej kolejności ofiary mogą postępować bardzo różnie. Bywa, że podejmują wysiłki zmierzające do poprawy swojej sytuacji taka reakcja może sprzyjać uporaniu się z traumą, choć nie gwarantuje powodzenia. Mogą się jednak pojawić także reakcje dekonstruktywne, w tym dysocjacja (zaburzenie określane niegdyś mianem histerii), która zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu stresu pourazowego.

Efektem traumy może być ostra reakcja stresowa (ASD - Acute Stress Disorder). Następuje ona od razu lub krótko po wydarzeniu, które ją wywołało. DSM—IV określa lei czas trwania od 2 do 4 tygodni. Wśród kryteriów diagnostycznych, oprócz samego doświadczenia traumy, wymienia się następujące objawy:

• reakcja pacjenta obejmująca silny strach, bezradność lub przerażenie, 
• symptomy dysocjacyjne (brak lub znaczne osłabienie reakcji emocjonalnych na bodźce zewnętrzne, depersonalizacja, amnezja dysocjacyjna - niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów zdarzenia), 
• stała gotowość do przeżywania traumy (natrętne wyobrażenia, myśli, wspomnienia, nawracające koszmary senne),
• niepokój, nadaktywność, problemy ze snem, słaba koncentracja, nadmierna czujność, podwyższona reaktywność, 
• silny distres (stres negatywny), pogorszenie samopoczucia oraz upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego itp.

Głębszą i poważniejszą reakcją na traumę jest zespół stresu pourazowego (PTSD - Posttraumatic Stress Disorder). Poza objawami ASD pojawia się tu także: unikanie (myśli, uczuć i rozmów związanych z wydarzeniem, aktywności, miejsc i ludzi przypominających uraz), zachowania lub odczucia (w tym iluzje i halucynacje) jak gdyby zdarzenie traumatyczne nawracało, intensywny niepokój, wyraźnie zmniejszone zainteresowanie wykonywaniem istotnych czynności, poczucie odrzucenia przez innych, zrażanie się do ludzi, ograniczone odczuwanie afektu (np. niemożność odczuwania miłości)/ poczucie braku perspektyw na przyszłość, drażliwość lub wybuchy gniewu, strachu, paniki, wyolbrzymione reakcje na bodźce.

Aby stwierdzić PTSD, zaburzenia muszą utrzymywać się dłużej niż miesiąc, przy czym jeśli trwają krócej niż 3 miesiące, mówi się o przebiegu ostrym, jeśli zaś dłużej - o przewlekłym. Objawy pojawiają się odroczone, po upływie kilku tygodni od zdarzenia. Jeśli wystąpienie symptomów opóźnia się o więcej niż 6 miesięcy, mówimy o PTSD z opóźnionym początkiem.

Trauma pośrednia

Zespół wtórnego Stresu pourazowego (STSD - Secondary Traumatic Stress Disorder) dopiero od niedawna znalazł się w sferze zainteresowań naukowców. Kilkanaście lat temu zainteresowano się objawami wywołanego traumą stresu u małżonków weteranów wojennych oraz u bliskich osób, które przeżyły holokaust. Objawy występowały, mimo że cierpiący z ich powodu ludzie znali koszmar wojny jedynie z opowieści.

STSD ma w zasadzie te same objawy co zespół stresu pourazowego, odróżnia go etiologia. PTSD może pojawić się w wyniku traumy u osób, które doświadczyły jej w sposób bezpośredni. Natomiast na STSD mogą być narażeni ludzie bliscy ofierze traumatycznego zdarzenia oraz osoby niosące jej bezpośrednią pomoc, jak np. członkowie rodzin, opiekunowie (w tym rodzice zastępczy i adopcyjni), przedstawiciele zawodów społecznych: policjanci, strażacy, ratownicy, pracownicy służby zdrowia i opieki społecznej, terapeuci itp.

Brian Bride z Uniwersytetu Georgii, który w 2007 roku opublikował wyniki badań prowadzonych nad STSD doświadczanym przez pracowników społecznych, stwierdził, że choć już wiedzą oni o zagrożeniu stresem i wypaleniu zawodowym, ciągle jeszcze mają niską świadomość zagrożenia wtórnym stresem traumatycznym (Fahmy 2007).

Tymczasem okazuje się, że zagrożenie to może być poważne. Bride przeprowadził wywiady z blisko 300 osobami zatrudnionymi w ośrodkach zajmujących się zdrowiem psychicznym i fizycznym, w szkołach i w instytucjach socjalnych. Wśród badanych:

• 40% bez wyraźnego powodu myślało o swojej pracy z klientem, który doznał urazu, 
• 22% czuło się wyobcowanych,
• 26% odczuwało odrętwienie emocjonalne,
• 28% miało wrażenie skróconej/niepewnej przyszłości, 
• 27% miało podwyższoną skłonność do irytacji i gniewu,
• 28% sygnalizowało trudności z koncentracją uwagi.

Badania Bride'a wykazały, że u 55% badanych wystąpił jeden objaw PTSD, u 20% — dwa objawy, zaś u 15% już trzy, co pozwoliło na zdiagnozowanie zespołu stresu pourazowego. Jest to wynik dwukrotnie wyższy niż dla ogółu populacji (7,8%).

Zagrożeni STSD

Należy zaznaczyć, że spora grupa osób wykonujących zawody społeczne narażona jest zarówno pośrednio jak i bezpośrednio na bodźce traumatyczne. Na bezpośrednią traumę narażeni są szczególnie pracownicy służb ratowniczych i mundurowych (policjanci, strażacy, ratownicy medyczni), którzy nie tylko są świadkami traumy ludzi, którym niosą pomoc, ale też sami są narażeni na groźbę utraty zdrowia, a nawet życia. Może to powodować u nich stres potraumatyczny, co tłumaczy pojawiające się symptomy.

Jednak wielu pracowników zawodów społecznych styka się z poszkodowanymi już po wystąpieniu sytuacji traumatycznej, a mimo to zdradzają oni objawy poreumatycznej reakcji stresowej, także PTSD. Są to (poza już wspomnianymi): personel medyczny, pracownicy socjalni, psycholodzy i terapeuci, a także, choć w mniejszym stopniu, nauczyciele i pedagodzy.

Według przytaczanych przez Ogińską-Bulik (2008) wyników badań wśród strażaków aż ok. 86% było uczestnikami traumatycznego wydarzenia, 76% częściej niż raz. W nieco mniejszym stopniu doświadczali traumy badani członkowie zespołów pogotowia ratunkowego (72%) oraz policjanci (57%).

Traumatyzację wtórną mogą wywołać pojedyncze, silnie traumatyzujące wydarzenia, np. gdy policjant przybywa pierwszy na miejsce wypadku, jednak z braku sprzętu nie może udzielić ofiarom koniecznej pomocy i, czekając na wsparcie, obserwuje ich powolną śmierć, sam będąc bezpiecznym.

Podczas gdy większość ofiar traumy może się z nią uporać w trakcie rekonwalescencji, nie będąc już narażonymi na podobną sytuację, pracownicy socjalni czy służb ratowniczych muszą liczyć się z tym, że po powrocie do pracy wystąpienie kolejnej traumy jest tylko kwestią czasu. W efekcie PTSD może u nich wystąpić także w wyniku styczności z wydarzeniami mniej traumatycznymi, ale za to często i przez dłuższy czas powtarzającymi się. Zagrożenie rośnie jeszcze bardziej (zarówno w przypadku jednorazowych jak i powtarzających się sytuacji traumatycznych), jeśli osoba identyfikuje się z ofiarą lub jej rodziną, np. jeśli molestowane dziecko jest w wieku jej własnego potomka.

Zdaniem Bride'a przedstawiciele tych zawodów, podczas kontaktu z ofiarami, często słuchają szczegółowych, traumatyzujących opowieści: wyznań dzieci wykorzystywanych seksualnie, zgwałconych kobiet, ofiar przemocy w rodzinie, ludzi doświadczonych przez wojny i terroryzm. Przykłady można mnożyć, łączy je jedno - ich słuchanie może przywoływać na myśl traumatyczne obrazy.

PTSD może rozwinąć się dopiero po wielu latach pracy. Ze względu na poważne konsekwencje mogące dotykać wielu płaszczyzn życia pracownika (w skrajnych wypadkach może on zerwać kontakt ze współpracownikami, zrezygnować z pracy, wycofać się z życia społecznego, popaść w depresję) bardzo ważna jest odpowiednia profilaktyka oraz sprawna interwencja kryzysowa, kiedy już pojawi się stresowa reakcja na traumę.

Profilaktyka i interwencja kryzysowa

Brian Bride podkreśla znaczenie znajdowania czasu dla siebie i poświęcania go na przyjemności (hobby, relaks, rekreacja) w profilaktyce stresu pourazowego. Jest to w ogóle dobry sposób na minimalizowanie stresu zawodowego, który pomaga ustalić potrzebną granicę między pracą a życiem osobistym. Badacz doradza także, aby w miarę możliwości planować wcześniej i odpowiednio się przygotować do spotkań z tymi klientami, których przypadki wywierają na nas szczególnie silny, stresujący wpływ.

W przypadku traumatycznych wydarzeń bardzo ważne jest, aby pracownicy uczestniczyli w spotkaniach superwizyjnych o charakterze terapeutycznym, które pomogą prze analizować wydarzenie i racjonalnie ocenić jego przebieg. Osoby zawodowo niosące pomoc cechują się wysokim poziomem poczucia osobistej odpowiedzialności za los ofiar i w razie niepowodzenia mogą się przesadnie obwiniać, stale rozmyślając o tym, „co by było, gdyby" postąpiły inaczej, podczas gdy w rzeczywistości zrobiły to, co było w ich mocy.

Podobne spotkania superwizyjne terapeutyczne (czy grupy wsparcia) powinny być udziałem osób, które w pracy stykaj się z powtarzalną traumą o mniejszym nasileniu, jak np. osoby pracujące z ofiarami przemocy w rodzinie, wykorzystywania seksualnego czy gwałtu. Bardzo ważne jest, aby spotkania te były regularne i cykliczne, ponieważ w tym przypadku trudniej określić moment, w którym profilaktyka jest konieczna.

Jeśli zachodzi podejrzenie, że u pracownika rozwija się STSD, konieczne jest podjęcie interwencji kryzysowej. Powinna być ona poprzedzona bardzo wnikliwą oceną, ponieważ zespół ten może być maskowany przez wiele innych objawów i problemów (np. nadużywanie substancji psychoaktywnych lub zaburzenia osobowości). Można ją przeprowadzać takimi metodami jak: ustrukturyzowany wywiad (prawdopodobnie najlepsza metoda, choć wymagająca czasu), formularze samooceny (polecane, gdy trzeba oszczędzać na czasie) czy skale opracowane empirycznie. Ocena powinna mieć charakter ciągły i dalekosiężny - ze względu na dynamikę PTSD, która sprawia, że stan danej osoby może ulegać gwałtownym zmianom z dnia na dzień czy nawet z godziny na godzinę.

Poważną przeszkodą z punktu widzenia skuteczności pomocy jest fakt, że cierpiący na PTSD często odmawiają interwencji we wczesnym stadium, bo albo sądzą, że będzie to dla nich zbyt trudne, albo - że same powinny uporać się z problemem. Podstawą jest tutaj stworzenie atmosfery zaufania, profesjonalizmu i zrozumienia, która pomaga przekonać o sensie podjęcia terapii w ramach interwencji kryzysowej. Sama interwencja powinna łączyć leczenie indywidualne z terapią grupową i cechować się podejściem wielosystemowym. Najlepsze wyniki przynosi postępowanie poznawczo-behawioralne, jednak przydatne bywają też oddziaływania psychodynamiczne i humanistyczne. Istotne jest także zastosowanie indywidualnie dobranych leków psychotropowych, jako uzupełnienia terapii. Celem jest „przepracowanie” i zintegrowanie przeszłych doświadczeń, „odpuszczenie win” sobie i innym, znalezienie celu w życiu i nowych sposobów radzenia sobie z trudnościami.

Ponieważ w pewnych okolicznościach PTSD (czy STSD) może wystąpić w zasadzie u każdej, nawet silnej psychicznie osoby, w zawodach społecznych szczególnie istotna jest profilaktyka oraz szybka i trafna interwencja kryzysowa - po stronie organizacji, oraz obserwowanie swojego samopoczucia i funkcjonowania - po stronie pracowników.

BIBLIOGRAFIA

Borys B., Sytuacje ekstremalne i ich wpływ na życie człowieka. Psychiafria, 2004, t. I, nr 2.

Hetherington A., Wsparcie psychologiczne w służbach ratowniczych, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004. 

Ogińska-Bulik N., Osobowość, stres a zdrowie, Centrum Doradztwa i Informacji Difin, Warszawa 2008.

Ogińska-Bulik N., Stres zawodowy w zawodach usług społecznych, Centrum Doradztwa i Informacii Difin, Warszawa 2006. 

Fahmy S., UGA study finds that social workers may indirectly experience post - traumatic stress, The Universiiy of Georgia 2007: www.uga.edu

Magdalena Goetz — doktorantka Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego.

Artykuł pochodzi z czasopisma „Niebieska Linia" nr 2/73/2011

Inne z kategorii

Nowoczesne technologie vs. przemoc rówieśnicza – czym jest RESQL? (4/153/2024)

20.08.2024

Przemoc rówieśnicza to bardzo złożony problem. Walka z nim napotyka na różne przeszkody –...

czytaj dalej

Mózgowe podłoże agresji (5/148/2023)

24.04.2024

Krystyna Rymarczyk

Wpływ na zachowania agresywne i przemocowe mają czynniki biologiczne...

czytaj dalej