ZAWIADOMIENIE O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA

.........................., dnia ....................

Imię, nazwisko, adres składającego zawiadomienie

Prokuratura Rejonowa

…....................................

ZAWIADOMIENIE

O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA

            Na podstawie art. 304 § 1 k. p. k. zawiadamiam o popełnieniu przez ........ (zam. .......) przestępstwa polegającego na  ...... , tj. o czyn zabroniony spełniający przesłanki przestępstwa określonego w art. ....... k. k. oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.

            Ponadto wnoszę o przesłuchanie w charakterze świadków:

1. ................., zam. ...............;
2. ................., zam. ...............

oraz dopuszczenie dowodów w postaci:

1. ....................... na okoliczność ...................
2. ....................... na okoliczność ...................

UZASADNIENIE

….........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(należy zwięźle opisać stan faktyczny oraz zachowanie sprawcy, które wg zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie twierdzeń)

......................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

1. ...............
2. ...............