Depresja jako skutek doświadczania przemocy

ekspert radzi nSkuteczna pomoc osobom znajdującym się w kryzysie zależy od uzyskanej wiedzy na temat przejawów trwającego kryzysu i otwartości oraz szacunku do osoby poszukującej pomocy. Adekwatne zidentyfikowanie problemu przemocy w rodzinie oraz skierowanie do instytucji, które oferują profesjonalną pomoc w tym zakresie może uchronić osobę poszukującą pomocy przed śmiercią – spowodowaną działaniem sprawcy lub samobójczą.

Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że zaburzenia psychiczne są jednym z trzech, obok chorób układu krwionośnego i nowotworów, największych problemów ludzkości żyjącej w Europie. Mówi się potocznie, że depresja stała się plagą naszych czasów i to ona jest najczęściej diagnozowaną chorobą psychiczną. Znaczny odsetek osób, które zmagają się z problemami natury psychicznej to osoby, które aktualnie doświadczają przemocy w rodzinie. Ich trudności emocjonalne wynikają przede wszystkim z życia w permanentnym stresie. Uproszczone diagnozowanie depresji czy innych zaburzeń psychicznych u tych osób skutkuje pozbawieniem ich szansy na poradzenie sobie z problemem, a nieodpowiednie leczenie może prowadzić do pogłębienia się kryzysu. Aby możliwy stał się powrót do równowagi psychicznej, nadrzędnym celem powinno być zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, a to oznacza podjęcie działań w kierunku zatrzymania przemocy. Aby rzetelnie rozpoznać problem klienta, potrzebna jest postawa wolna od schematycznego myślenia, pełna uważności, otwartości i empatii.

Historia Katarzyny

Wyobraźmy sobie kobietę, która w następujący sposób opisuje swoje trudności natury psychicznej:
Nie mam siły. Nie mam siły, żeby iść do pracy, żeby jeść, żeby żyć. Rano nie mogę wstać z łóżka, gdy tylko otworzę oczy, od razu ogarnia mnie przerażenie i znowu ten dojmujący smutek. Wszystko jest takie szare, przygnębiające. Jedyne, czego wtedy pragnę, to zasnąć i przestać czuć. Problem w tym, że sen też nie przychodzi łatwo. Potrafię godzinami leżeć w łóżku, wpatrywać się w jeden punkt. Myśli krążą wtedy wokół tych wszystkich spraw, w których nawaliłam, zawiodłam, coś zepsułam. Powinnam wziąć się w garść, zadbać w końcu o dzieci i męża. Tylko nie mam na to siły, jestem taka słaba, do niczego się nie nadaję. Wszystkich tylko zawodzę, nie potrafię być dobrą mamą i żoną. Nic mi w życiu nie wyszło i to się już nie zmieni. Jestem totalnym zerem, nikomu niepotrzebnym. Sprawiam same problemy. Nie powinnam żyć, dla wszystkich byłoby lepiej, gdybym zniknęła. Chcę umrzeć.

Słysząc taką narrację bez wątpienia zauważymy, że osoba opisująca swoje przeżycia ujawnia wiele z objawów depresji. Możemy rozpoznać u niej obniżony nastrój, znaczne przygnębienie, nasilony lęk, utratę energii. Z kontekstu wypowiedzi wynika, iż ma ona problemy ze snem oraz z odżywianiem. Można dostrzec niechęć do podejmowania codziennych czynności, choćby pójścia do pracy. Szczególnie wyraźne staje się nasilone poczucie winy i wrogość wobec siebie. Można zauważyć niskie poczucie własnej wartości oraz wiele raniących i krytycznych myśli na swój temat, które ostatecznie przybierają postać myśli samobójczych. Pogłębiając wywiad w kierunku typowych objawów zaburzeń psychicznych prawdopodobnym jest, iż stwierdzona zostałaby depresja. Jeśli osobą słuchającą byłby lekarz, prawdopodobnie zaproponowałby środki farmakologiczne, które pomogą złagodzić ten stan.

Szerszy kontekst

W swojej praktyce psychoterapeutycznej dość często spotykam się z osobami, które od dłuższego czasu leczą się na depresję środkami farmakologicznymi. Czasami jest to pół roku, czasami nawet dwa, trzy lata. Ponieważ dotychczasowe leczenie okazywało się nieskuteczne, pojawiła się decyzja o podjęciu psychoterapii. Poznając osobę i budując z nią przymierze terapeutyczne, zachęcam ją do dzielenia się ze mną swoimi doświadczeniami, które dotyczą różnych obszarów życia. Zachęcam do eksploracji wzajemnych relacji z bliskimi osobami. Zapraszam do opowiedzenia o ważnych i trudnych sytuacjach w życiu. Zarówno tych z niedalekiej przeszłości, jak i tych z dzieciństwa. Opowiedzenie o bolesnych doświadczeniach w życiu często wymaga czasu, który przeznaczony jest na wzajemne poznanie i stworzenie relacji opartej na uważności, szacunku, zainteresowaniu i zrozumieniu. Kiedy zbudowane zostanie podstawowe zaufanie, łatwiej jest pokonać własny wstyd, lęk i poczucie winy. Wówczas zostaje przerwane milczenie, które do tej pory skrywało doświadczaną
przemoc.

Nigdy nie mówiłam o tym, co dzieje się w moim małżeństwie, byłam przekonana, że to wszystko moja wina. Nikt też nie zapytał mnie o to wprost...

Katarzyna jest 38-letnią mężatką, mamą dwójki dzieci w wieku szkolnym. Od 10 lat pracuje jako nauczycielka w przedszkolu. Mąż jest informatykiem. Pacjentka od 2 lat leczy się na depresję środkami farmakologicznymi. Miesiąc wcześniej podjęła próbę samobójczą, po której przebywała w szpitalu psychiatrycznym. Po wyjściu ze szpitala zgłosiła się na psychoterapię. Katarzyna doświadcza przemocy fizycznej i psychicznej ze strony męża. Na początku związku przemoc polegała na odizolowaniu Katarzyny od rodziny i przyjaciół. Od razu po ślubie chciał mieć dziecko, myślałam, że to z miłości. Mąż zabraniał jej wychodzić samej z domu, urządzał sceny zazdrości, awanturował się, gdy wracała później z pracy. Kiedy zaszła w ciążę, przemoc zaczęła się nasilać, pojawiły się wyzwiska, manipulacje, groźby. Z czasem wybuchy gniewu przerodziły się w przemoc fizyczną, której towarzyszyła stała kontrola, obwinianie, degradacja słowna. Kiedy postanowiła odejść od męża, on przepraszał i obiecywał, że się zmieni. Aktualnie

Katarzyna doświadcza zarówno przemocy fizycznej, jak i znęcania się psychicznego. Często słyszy: jesteś nikim, sama sobie w życiu nie poradzisz, a jeśli odważysz się odejść, zniszczę cię, zrobię z ciebie wariatkę i nigdy nie zobaczysz już swoich dzieci.

Błędne koło przemocy spowodowało, że Katarzyna milczała przez wiele lat. Wstydziła się pokazać komukolwiek siniaki, żyjąc w przekonaniu, że na nie zasłużyła. Czuła się odpowiedzialna za przemoc, której doświadczyła. Prawdopodobnie także lęk dotyczący konsekwencji ujawnienia przemocy powstrzymywał ją przed mówieniem o swojej sytuacji. Zachowania agresywne ze strony męża były niewątpliwie przyczyną wielu traum Katarzyny. Przez lata powoli wyniszczały jej poczucie wartości, odbierały godność osobistą, zaburzały poczucie bezpieczeństwa i odbierały sprawczość. W rezultacie obecnie Katarzyna doświadcza objawów depresji i dręczą ją traumatyczne wspomnienia, a jedynym sposobem na uwolnienie się z tego piekła wydaje jej się odebranie sobie życia.

Objawy opisane na początku artykułu mogą wskazywać na depresję, jeśli nie poznamy szerszego kontekstu życia Katarzyny. Kiedy już go znamy, widzimy bardzo wyraźnie, że wszystkie te symptomy to naturalna reakcja jej psychiki na długoletnią kryzysową sytuację życiową. Przy wnikliwym i uważnym słuchaniu odkrywamy, że Katarzyna doświadcza nie tylko objawów depresji, ale także objawów zespołu stresu pourazowego. Jej nasilony lęk (i strach), smutek i uczucie bezsilności wskazują na przeżywanie permanentnego kryzysu. Katarzyna przez wiele lat, również wówczas, gdy leczyła się na depresję, wierzyła, że to z nią jest coś nie tak, nie jest tak dobra jak powinna być. Myślała, że to ona zawodzi męża oraz własne dzieci.

Przez ponad 10 lat przemocy nikt z kręgu bliskich jej osób, rodziny, kolegów i koleżanek z pracy, znajomych i sąsiadów nie zapytał o przyczynę jej wycofania i przygnębienia. Matka mówiła, że powinna się bardziej starać i doceniać męża, a „drobne” nieporozumienia doradzała wybaczać. W pracy nikt nie rozmawiał z Katarzyną o tym, z jakiego powodu niespodziewanie bierze urlopy na żądanie lub zwolnienia lekarskie. Znajomi nie próbowali rozszyfrować co się dzieje, dlaczego nie chce umawiać się na spotkania lub odwołuje je w ostatniej chwili. Lekarze interniści nie zauważyli obrażeń i siniaków, wypisując zwolnienia i skierowania do innych specjalistów. Sąsiedzi nie słyszeli krzyków, nie widziewidzieli jak Katarzyna zmienia się z pełnej energii, towarzyskiej i uśmiechniętej kobiety w smutną i wycofaną osobę. I wreszcie – przez dwa lata leczenia psychiatrycznego nikt nie zapytał ją o doświadczenia i aktualne relacje, schematycznie przypisując zgłaszane objawy depresji.

Konsekwencje przemocy dla zdrowia psychicznego

Historia Katarzyny namacalnie wskazuje na bardzo poważny problem, jakim jest powierzchowne diagnozowanie chorób psychicznych u osób, które doświadczają kryzysu i narażone są na niebezpieczeństwa. Choroby i zaburzenia psychiczne, takie jak: depresja, zaburzenia lękowe, zespół stresu pourazowego, zaburzenia osobowości, zaburzenia psychosomatyczne czy psychotyczne często występują u osób pokrzywdzonych przemocą w rodzinie. Najczęściej są one konsekwencją trudnych wydarzeń i traum przeżytych we wcześniejszych okresach życia i współwystępują z doświadczaną aktualnie przemocą lub bezpośrednio wynikają z funkcjonowania w ciągłym stresie i poczuciu zagrożenia. Osoby pokrzywdzone przemocą w rodzinie doznają urazu psychicznego w wyniku powtarzających się stresowych i traumatycznych sytuacji. Zjawisko przemocy w rodzinie nie jest jednorazowym zdarzeniem, lecz osadzoną w czasie serią określonych zachowań (lub zaniedbań), które z reguły przybierają na sile. Początki polegają zazwyczaj na dążeniu do izolacji ofiary oraz wymuszaniu na niej posłuszeństwa i podporządkowania, przy jednoczesnym uzależnianiu od siebie w wymiarze rodzinnym, materialnym, psychicznym. Nie bez znaczenia są także na tym etapie okresy „miodowego miesiąca”, które wzbudzają nadzieję, usypiają czujność i szczególnie przywiązują do sprawcy.

Z czasem zachowania agresora stają się coraz bardziej brutalne, wyrafinowane i celowe. Oczywistym jest, że jest to związane ze słabnącym potencjałem do obrony osoby, wobec której stosowana jest przemoc. W trakcie tego nasilającego się procesu ofiary żyją w długotrwałym napięciu spowodowanym nieprzewidywalnością zachowań sprawcy (naprzemiennie występująca krzywda i „zadośćuczynienie”). Ich codzienne funkcjonowanie koncentruje się wokół obaw o zachowanie sprawcy oraz prób uzyskiwania wpływu na niego poprzez zmianę swojego zachowania. Kobiety próbują rozpoznawać co może rozzłościć partnera, a co sprawia, że jest spokojny, co uruchamia proces przenoszenia odpowiedzialności ze sprawcy na ofiarę. Z biegiem czasu poczucie winy staje się coraz silniejsze. Negatywne myślenie o swoich cechach, wartościach i zachowaniach potęguje nieustannie towarzyszący lęk i staje się pozornym „mechanizmem obronnym”. Osoba doznająca przemocy sądzi, że jeśli dostosuje się do oczekiwań sprawcy, ten nie będzie miał powodów, by ją krzywdzić.

W ten sposób, w warunkach ogromnego cierpienia wynikającego z lęku, bezsilności i poczucia winy rujnuje się poczucie własnej wartości u osób doświadczających przemocy. Z czasem mieszanka ta może przybrać postać zaniedbywania swoich potrzeb, wrogiego i destrukcyjnego myślenia o sobie, a także autoagresji – fizycznej i psychicznej.

Osoby pokrzywdzone przemocą doświadczają traumy złożonej i narażone są na wystąpienie zespołu stresu pourazowego (PTSD). Urazowe doświadczenia mają często swój początek już w dzieciństwie. W tym momencie życia przemoc i zaniedbanie ze strony osób, którym dziecko ufa, wiązały się z potrzebą dystansowania się od bieżących sytuacji. Celem było przetrwanie i uniknięcie poczucia przytłoczenia. Utrzymanie relacji z rodziną i nadziei na przyszłość wymagały od dziecka odcięcia się od drastycznych przeżyć, wypchnięcia ich ze świadomości oraz rozszczepienia od tej części siebie, która została skrzywdzona. Tego typu strategia przetrwania skutkuje po latach tendencją do zaprzeczania, dysocjacji lub wrogości względem siebie. Brak świadomego dostępu do urazowych sytuacji z przeszłości powoduje występowanie nasilonych, niechcianych emocji związanych z traumą, a także innych objawów, w tym psychosomatycznych.

Osoby, które przeżyły w swoim życiu traumy, w późniejszym czasie borykają się z nadmiarowym lękiem i smutkiem, wstydem, negatywnym obrazem siebie, samotnością, trudnościami z wyrażaniem złości (tłumienie bądź impulsywność), dręczy je poczucie winy i nienawiść do siebie. Są bezradne wobec różnych trudnych sytuacji życiowych, panicznie boją się porzucenia, a jednocześnie bliskość również wydaje im się zagrażająca. Mogą mieć skłonności do uzależnień, zaburzeń odżywiania czy samookaleczeń. Dążą do samounicestwienia lub realizują (często skutecznie) plan odebrania sobie życia.

Uważność i uwrażliwienie w kontakcie z pacjentem

Biorąc pod uwagę jak szerokie spektrum cierpienia i późniejszych konsekwencji psychologicznych niesie za sobą doświadczanie przemocy w rodzinie, nie dziwi to, że w ich wyniku pojawiają się choroby i zaburzenia psychiczne. Oczywistym jest fakt, że osoby te potrzebują bardzo różnych form pomocy: farmakoterapii, psychoterapii, wsparcia osób bliskich itd. Mimo to, na pierwszy plan wysuwa się potrzeba zatrzymania trwającej przemocy i dążenia do zapewnienia bezpieczeństwa. Bez tego praca nad „objawami” staje się zupełnie nieskuteczna, a wręcz niemożliwa.

Niezwykle cenna jest zatem uważność i uwrażliwienie osób, które wykonują zawody pomocowe, ale także wszystkich osób, które mogą być świadkami przemocy w rodzinie. Przedstawiciele różnych zawodów – policjanci, pracownicy pomocy społecznej, pedagodzy, lekarze różnych specjalności, psychologowie i psychoterapeuci oraz inni pomagacze stanowią grupę osób, które w pierwszej kolejności dzięki swojej uważności mogą rozpoznać, jaka jest istota problemu zgłaszającej się do nich osoby.

Dzięki czujnej obserwacji i życzliwej postawie mogą odkryć, czy osoba zwracająca się po pomoc doświadcza przemocy i potrzebuje interwencji kryzysowej oraz uruchomienia konkretnych procedur, czy też aktualnie jej sytuacja życiowa jest stabilna, natomiast wymaga wsparcia i leczenia psychiatrycznego. Niewątpliwie każda z tych osób potrzebuje pomocy i zaopiekowania, które będą adekwatne do problemów, z którymi się boryka. Różnica w tych dwóch sytuacjach jest jednak znacząca. Osoby doświadczające przemocy często poprzez lęk, wstyd i poczucie winy, z jakimi się zmagają, nie mówią chętnie o swojej sytuacji życiowej. Często nie mają wiedzy lub zwyczajnie nie wierzą, że ktokolwiek może im pomóc. Nie mają świadomości tego, że przemoc jest przestępstwem. Umniejszają lub pomijają swoje doświadczenia. Czasem milczenie jest wyrazem rezygnacji po wcześniejszych próbach ujawnienia, które wiązały się z wiktymizacją. Czasem mówienie o krzywdzie wiąże się z reaktywacją traumy, co z psychologicznego punktu widzenia jest ogromnie trudne i wymaga zaufania do osoby, której mają zwierzyć się z koszmaru, jaki przeżyły. Te wszystkie czynniki nie ułatwiają odkrycia realnego problemu, który istnieje w życiu danej osoby. Nie jest to jednak niemożliwe.

Ważne jest, by słuchając opowieści klienta/pacjenta o jego objawach, wyzbywać się schematycznego/diagnostycznego myślenia i nie klasyfikować ujawnianych trudności pod kątem zaburzeń psychicznych. Niezwykle istotne jest, by zawsze dopytywać o aktualne relacje z bliskimi osobami, o trudne doświadczenia z niedalekiej przeszłości czy realne sytuacje, z którymi trudno było sobie poradzić. Nie bez znaczenia jest też obserwowanie mowy ciała i sposobu zachowania. Widząc przestraszoną osobę, która zdawkowo lub niechętnie odpowiada na pytania o relacje rodzinne, możemy pozostać czujni na te sygnały, by po jakimś czasie bez presji i pośpiechu wrócić do tematu. Zdobycie wiedzy o przejawach trwającego kryzysu, połączone z otwartością i szacunkiem do osoby poszukującej pomocy, mają w tych sytuacjach decydujące znaczenie. Decydujące, gdyż adekwatne zidentyfikowanie problemu przemocy w rodzinie oraz skierowanie do instytucji, które oferują profesjonalną pomoc w tym zakresie, może uchronić poszukującą pomocy osobę przed śmiercią – spowodowaną działaniem sprawcy lub samobójczą.

Wioletta Karłowicz-Dul – psycholożka, psychoterapeutka, seksuolożka. Współpracuje z Ogólnopolskim Pogotowiem dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” IPZ, a także z Fundacją Pomocy Psychologicznej i Edukacji Społecznej RAZEM w Warszawie.