Koło przemocy, ulgi i cierpienia

Arletta Kubicka

Niebieska Linia nr 6 / 2002

Terapeuta zajmujący się leczeniem uzależnienia od alkoholu jako standard procesu diagnostycznego powinien traktować rozpoznanie, czy uzależnione pacjentki doświadczają przemocy w rodzinie, ponieważ od tego zależy dalsze postępowanie terapeutyczne.

   Odkąd pamięta, jej mąż pił. Ale ponieważ był piękny i mądry, pisał dla niej wiersze i jeszcze działał w opozycji, więc niejako godziła się na to. Otoczenie spostrzegało ją jako wyjątkową kobietę, zaradną, inteligentną, gospodarną. Po 1989 roku kolejny raz uwierzyła, że wszystko się ułoży, że mąż przestanie pić. Niestety, nie tylko, że nie przestał pić, ale jeszcze zaczął obciążać Marzenę odpowiedzialnością za to, że nie zdążył na żaden pociąg do Warszawy, ani nawet na autobus do Ratusza, zaś frustrację rozładowywał za pomocą obelg i wyzwisk. Musiałam się napić, bo na trzeźwo to było nie do wytrzymania. Nie mogłam odejść, tyle razem przeżyliśmy, koledzy go opuścili, ja nie mogłam go zdradzić tak jak oni, ale to było nie do zniesienia. Pod wpływem alkoholu stawała się agresywna, kilka razy próbowała popełnić samobójstwo. Mąż podjął abstynencję, ale na picie Marzeny i jej zachowania pod wpływem alkoholu reagował przemocą fizyczną. W rozmowach z terapeutą Marzena wielokrotnie mówiła, że mąż zachowuje się słusznie, usprawiedliwiając jego agresywne zachowania.
   Weronika od kilku lat usiłuje zmienić swoje życie. Wniosła o ściganie męża z artykułu 207 k.k.; otrzymał wyrok pozbawienia wolności w zawieszeniu na 5 lat. Wniosła pozew o rozwód, jednak został on orzeczony z winy obydwu stron - sąd uznał, że skoro obrażała męża, ripostując jego wyzwiska, to jest współwinna rozpadowi małżeństwa. Jej wniosek o eksmisję męża został oddalony. Obecnie żyją nadal we wspólnym mieszkaniu; były mąż co prawda nie bije jej, ale każdego dnia wyzywa i poniża, utrudniając wszelkie działania zmierzające do sprzedaży mieszkania i podziału majątku. Weronika zaczęła pić codziennie. Były mąż zgłosił ją do Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, na której wniosek sąd orzekł konieczność leczenia przymusowego. Weronika podjęła leczenie, przejawia jednak ogromny opór w realizowaniu programu terapeutycznego.
   Irena na pozór doczekała się happy endu. Udało jej się uciec od męża - sprawcy przemocy. Zmieniła miejsce zamieszkania, jest bezpieczna, dobrze zarabia. Minęło kilka lat, jak sama twierdzi, powinna już wrócić do równowagi, tego oczekuje także rodzina. Jednak miewa napady płaczu, okresy depresji i przygnębienia, nie może wtedy spać, tylko rozmyśla o przeszłości. Nie opowiadała lekarzowi psychiatrze o przemocy, jakiej doświadczała, bo nadal się tego wstydzi. Uzależniła się od środków uspokajających i nasennych. Od dłuższego czasu jako środek nasenny pomaga jej jedynie alkohol.

Bezradność i poczucie winy


   Doświadczać przemocy to doświadczać bezradności, braku skuteczności działań zmierzających do zapewnienia bezpieczeństwa. U KUDP (Kobiety Uzależnione Doświadczające Przemocy) bezradność dodatkowo potęgowana jest przez fakt uzależnienia. Uniemożliwia to KUDP skuteczne przeciwstawienie się przemocy, niejako z powodu kilku mechanizmów:
  • Łagodzenie za pomocą alkoholu cierpienia wynikającego z aktu przemocy powoduje, że uczuciom, które przeżywa osoba doświadczająca przemocy, odbierana jest energia umożliwiająca zmianę. KUDP pijąc alkohol, zaznaje ulgi, ale zmniejszając swoje cierpienie, zmniejsza jednocześnie motywację do zmiany.
  • Kolejne akty nadużycia alkoholu powodują wstyd, poczucie winy. KUDP nabierają przekonania, że nie mogą prosić o pomoc w związku z przemocą, której doświadczają, ponieważ same "nie są w porządku". Przenoszą w ten sposób winę sprawcy na siebie, dzieląc z nim odpowiedzialność za przemoc.
  • Uzależnienie powoduje głębokie zmiany w obrazie Ja, zwane psychologicznym mechanizmem rozpraszania i rozdwajania Ja. Polegają one na braku stabilnego obrazu siebie, opartego na realnych doświadczeniach. Zamiast tego na pytanie "Kim jestem?" KUDP otrzymują odpowiedź opartą na faktach związanych ze stanami upojenia alkoholowego, alkoholowego zespołu abstynencyjnego bądź informacje od bliskich, dotyczące ich zachowań pod wpływem alkoholu.
  • U KUDP negatywny obraz siebie jest umacniany ze względu na doświadczenia przemocy, które są czynnikiem dezintegrującym i głęboko uszkadzającym poczucie własnej wartości. Sfera Ja stanowi u KUDP pojemny obszar negatywnych przekonań na własny temat, sądów depresyjnych związanych z oceną siebie, swoich doświadczeń i możliwości zmiany, a co za tym idzie, negatywnych uczuć - bólu i cierpienia.
  • Możliwość upicia się i utraty kontroli stanowi dla KUDP często jedyną możliwość zemszczenia się na sprawcy przemocy, odegrania się. Niestety, konsekwencją tego jest kolejny akty przemocy.
  • Poczucie bezradności występujące u KUDP potęgowane jest przez nieudane próby kontrolowania swojego picia, ukrywanie picia i rozmiaru problemu alkoholowego, zaprzeczanie mu. Często dzięki terapii odwykowej KUDP po raz pierwszy od długiego czasu mają możliwość doświadczyć pozytywnych efektów swoich działań, zmierzyć się z przekonaniem o swojej bezradności i brakiem wpływu na rzeczywistość.

       Wszystko to stanowi o specyfice sytuacji psychologicznej KUDP i wskazuje na konieczność takiego zaplanowania procesu terapeutycznego, aby została ona uwzględniona w terapii odwykowej, jak i w procesie uwalniania się od przemocy.

    W poradni odwykowej


       Do zadań, które stoją zarówno przed terapeutą uzależnień, jak i osobą pomagającą ofiarom doświadczającym przemocy w rodzinie, należą:
    1. Stworzenie multidyscyplinarnego zespołu zaangażowanego w proces pomagania.
    2. Równoległe prowadzenie psychoterapii uzależnienia i interwencji zmierzających do zatrzymania przemocy.
    3. Analiza wewnętrznej rzeczywistości pacjentki i związku pomiędzy doświadczaniem przemocy a nałogowymi schematami przeżywania, myślenia i doświadczania Ja.
    4. Ustalenie sposobu korzystania pacjentki z terapii odwykowej i zastosowanie specyficznych interwencji terapeutycznych.
    5. Ustalenie rodzaju współpracy z rodziną pacjentki.

       Rozpoznanie, czy uzależnione pacjentki doświadczają przemocy w rodzinie, jest trudniejsze niż np. u osób współuzależnionych. Wynika to często stąd, że KUDP zapytane wprost o przemoc ukrywają ją, traktując jako konsekwencję swojego picia, do którego nie chcą się przyznać albo które pragną zminimalizować. Nierzadko obciążają siebie odpowiedzialnością za akty przemocy ze strony osób bliskich w celu ochrony ich przed konsekwencjami.
       Przemoc i agresja są nierzadko rozumiane jako konsekwencje łamania norm i "złego zachowania", czyli nadużywania alkoholu. Aby nie odczuwać wstydu i upokorzenia, KUDP na początku kontaktu w poradni zaprzeczają takim doświadczeniom. Ważne jest, żeby odpowiedzi przeczącej nie traktować jako definitywnego wyjaśnienia, ale poruszyć problem w innym kontekście, np. pytając o rodzinę i reakcje jej członków na picie pacjentki czy o informacje, jakie otrzymywała od nich na temat swoich zachowań pod wpływem alkoholu.
       Pacjentka uzależniona od alkoholu, u której stwierdzono, że doświadcza przemocy w rodzinie, powinna zostać objęta specjalnymi działaniami terapeutycznymi, do których jako pierwsze należy wybór terapeuty indywidualnego. Powinien nim być specjalista z psychoterapii uzależnień. Instruktorzy psychoterapii uzależnień nie mogą być indywidualnymi konsultantami KUDP z uwagi na niedostateczną wiedzę na temat psychopatologii, procesu psychoterapii i zjawisk w niej występujących oraz brak umiejętności prowadzenia kompleksowej psychoterapii. Aby uniknąć negatywnego przeniesienia, zazwyczaj zwraca się uwagę, aby terapeuta był przeciwnej płci niż sprawca przemocy, dlatego terapeutą najczęściej bywa kobieta.

    Zespół multidyscyplinarny


       Zespół specjalistów współpracujących ze sobą w celu udzielenia optymalnej pomocy osobom doświadczającym przemocy w rodzinie stał się standardem w wielu krajach, także w Polsce. Wydaje się, że w leczeniu KUDP ma to szczególne znaczenie ze względu na liczbę zadań i wynikające z nich nadmierne obciążenie dla pojedynczego terapeuty. Jacy specjaliści powinni wejść w skład takiego zespołu? Na pewno musi się wśród nich znaleźć lekarz psychiatra. Jego pomoc jest niezbędna w dokonaniu diagnozy psychiatrycznej, wykluczeniu zaburzeń uniemożliwiających pacjentce udział w terapii grupowej (m.in. myśli samobójcze, zaburzenia depresyjne, nasilone zaburzenia lękowe czy PTSD) i ewentualnym podjęciu farmakoterapii. Osoby doświadczające przemocy często nadużywają leków uspokajających, nasennych czy przeciwbólowych. Lekarz powinien ocenić, jakie leki i w jakich dawkach stosuje pacjentka.
       Następną osobą w zespole jest specjalista psychoterapii uzależnień, świadomy wpływu doświadczania przemocy na psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Kieruje on procesem terapii odwykowej z uwzględnieniem specyfiki przeżywania, myślenia i rozumienia rzeczywistości intra - i interpersonalnej, występującej u KUDP.
       Ważną osobą jest też pracownik specjalistycznie przygotowany do udzielania pomocy osobom doświadczającym przemocy w rodzinie (np. absolwent SPPwR).
       Taka multidyscyplinarna pomoc jest korzystna zarówno dla KUDP, jak i dla osób pomagających. Pacjentce umożliwia stworzenie w środowisku terapeutycznym małej sieci wsparcia oraz - już na poziomie podstawowym, w placówce terapeutycznej - oddzielenie problemu uzależnienia od doświadczenia przemocy. Zapewnia jej to również możliwość stałego kontaktu z terapeutą w sytuacji kryzysowej - zawsze jest większe prawdopodobieństwo, że któryś z członków zespołu będzie właśnie w pracy.
       Osoby pomagające muszą mieć możliwość stałej wymiany informacji, aby zarówno unikać ewentualnych manipulacji ze strony pacjentki, jak i wspólnie konstruować strategię terapeutyczną.

    Terapia grupowa


       Psychoterapia odwykowa jest leczeniem, w którym ważna jest grupa terapeutyczna. Możliwość identyfikowania się z innymi pacjentami i ich doświadczeniami, konfrontacja, którą przeprowadzają pacjenci wobec siebie nawzajem, fakt, że w otwartych grupach terapeutycznych są osoby o krótszej i dłuższej abstynencji, odmiennym rodzaju destrukcji alkoholowej to czynniki, które przyspieszają proces dokonywania się zmian u pacjenta. Jednak KUDP nie powinny uczestniczyć w grupach terapeutycznych, w których pacjentami są mężczyźni - sprawcy przemocy. Najwłaściwsze są dla nich grupy żeńskie, lub też jedynie dla KUDP, w których program terapeutyczny można modyfikować pod kątem specyficznych potrzeb i tematów. KUDP mogą brać również udział w zajęciach edukacyjnych dla wszystkich pacjentów, jeżeli ich celem jest zdobycie wiedzy, a poszczególne zadania terapeutyczne realizują podczas spotkań z terapeutą indywidualnym. Jeżeli zapada decyzja o nieuczestniczeniu KUDP w zajęciach grupowych, to spotkania indywidualne z terapeutą muszą odbywać się częściej. Jednocześnie przy takiej formule pracy terapeutycznej należy brać pod uwagę szybkie wytworzenie się relacji przeniesieniowej i przeciwprzeniesieniowej. Dlatego warunkiem takiej procedury jest praca pod superwizją.
       Ważnym wątkiem przewijającym się podczas całej terapii jest ocena przez KUDP, w jaki sposób jej uzależnienie utrudniało lub niekiedy uniemożliwiało uwolnienie się z sytuacji przemocy. Stąd należy w sposób ostrożny stosować konfrontację, zwłaszcza w sytuacjach, w których KUDP tłumaczą swoje picie, zachowania czy schematy myślenia przemocą, lękiem przed nią, czy też cierpieniem spowodowanym doświadczeniem przemocy. Należy zdecydowanie unikać konfrontowania sposobu widzenia KUDP: Piłam, bo mnie bił, przez prymitywne odwołanie się do mechanizmu iluzji i zaprzeczania Nieprawda, piłaś, bo jesteś uzależniona, a to, że Cię bił, traktujesz jako usprawiedliwienie swojego picia. Równie bezmyślne interwencje terapeutyczne wskazują w sytuacjach przemocy na wystąpienie głodu alkoholowego jako przyczyny picia. Dlatego bezmyślne, gdyż niezależnie od istnienia uzależnienia po kolejnym akcie przemocy u osoby, która tego doświadczyła, pojawia się cierpienie, złość, poczucie krzywdy, a przede wszystkim chęć uniknięcia i/lub przerwania cierpienia. Głód alkoholowy pojawia się jako odpowiedź na realne cierpienie, jest obietnicą szybkiej ulgi, a diabelska pułapką, w jaką wpada KUDP, polega na tym, że zaznanie ulgi uniemożliwia wprowadzenie konstruktywnej zmiany. W taki sposób zamyka się koło przemocy, ulgi i cierpienia. Tę rzeczywistość i te zależności w trakcie konfrontacji ma zobaczyć pacjentka.

    Współpraca z rodziną


       W psychoterapii uzależnienia należy uwzględnić kontekst rodzinny pacjentki. Odbywa się to w praktyce najczęściej w trojaki sposób:
       1. Poprzez umieszczenie w kontrakcie terapeutycznym osób z rodziny, z którymi terapeuta może się kontaktować w sprawach dotyczących pacjenta.
       2. Przeprowadzenie w trakcie programu terapeutycznego sesji rodzinnej, której celem jest udzielenie przez pacjenta własnej rodzinie informacji na temat tego, czego dowiedział się podczas terapii o chorobie alkoholowej, jak zmienił myślenie o swoim piciu i jego przyczynach, a także uzyskanie od rodziny informacji, jak obecnie jej członkowie spostrzegają jego zachowanie, czego się obawiają i czego oczekują.
       3. Udział w terapii w tej samej placówce innych członków rodziny, np. korzystanie z terapii dla osób współuzależnionych.
       W przypadku KUDP zasady te muszą być dostosowane do specyficznej sytuacji tej grupy pacjentek. Często przy zawieraniu kontraktu terapeutycznego KUDP automatycznie wpisują jako członków rodziny, z którymi terapeuci mogą się kontaktować, osoby, ze strony których doświadczają przemocy. Dla niedoświadczonego terapeuty lub nieposiadającego wiedzy o tym, że ma przed sobą KUDP, taka sytuacja nie budzi zastrzeżeń. W rzeczywistości często u KUDP mamy do czynienia z zaawansowanym procesem wiktymizacji i regresją, jakiej doświadczają w relacji ze sprawcą przemocy. Ujawnia się to m.in. przesunięciem granic i przyznawaniem sprawcy przemocy prawa do kontrolowania swojego życia. Dlatego KUDP niejako automatycznie i bezrefleksyjnie upoważniają terapeutę do kontaktu ze sprawcą przemocy, nie antycypując konsekwencji, jakie może to przynieść dla ich dalszego życia, zwłaszcza gdy terapeuta nie zdiagnozuje problemu przemocy.
       Zawarcie kontraktu terapeutycznego powinno odbywać się po dokładnej diagnozie w wyniku, której terapeuta wraz z KUDP określą osoby wspierające pacjentkę w wychodzeniu z przemocy oraz utrudniające jej zmianę i wikłające ją w przemoc. Jest to szczególnie ważne w przypadku planowania sesji rodzinnej. Nie można jednak podać schematu takiego spotkania - każda KUDP jest innym człowiekiem, z własną historią i własnymi doświadczeniami oraz specyficzną sytuacją rodzinną. Bywa tak, że członkowie rodziny KUDP traktują zachowania agresywne wobec niej jako konsekwencje jej picia. Niekiedy zachowania agresywne wynikają ze współuzależnienia - są reakcją na stres, jakiego doświadcza rodzina w związku z piciem osoby bliskiej. W takiej sytuacji sesja rodzinna spełnia ważną rolę informacyjną. Umożliwia z jednej strony wyrażenie przez rodzinę frustracji i złości w obecności terapeuty w sposób akceptowany społecznie, z drugiej - pozwala członkom rodziny na uzyskanie informacji o konsekwencjach zachowań agresywnych, możliwości otrzymania profesjonalnej pomocy i działaniach prawnych, jakie członkowie rodziny mogą podjąć, aby uchronić się w możliwy sposób przed konsekwencjami uzależnienia KUDP. KUDP otrzymuje informacje o działaniach, jakie może podjąć, aby uchronić się przed przemocą.
       Sesji takiej nie należy podejmować, jeżeli mimo rozpoczęcia terapii i zachowywania abstynencji KUDP nadal doświadcza przemocy, jeżeli mamy przypuszczenie, że przemoc może się nasilić. Również nie należy godzić się, aby w sytuacji aktualnie występującej przemocy jej sprawca korzystał z pomocy w tej samej placówce co KUDP.
       W terapii ważne jest, aby KUDP miały niewzruszoną pewność, że terapeuta zdecydowanie stoi po ich stronie. Oznacza to bezwzględny zakaz wchodzenia w alianse z innymi osobami z rodziny pacjenta. Nie oznacza to jednak, że terapeuta nie może mieć kontaktu z żadnym członkiem rodziny KUDP, lecz musi to być osoba, którą wskaże KUDP i wspólnie z terapeutą oceni, że należy ona do osób wspierających. Niekiedy bywa i tak, że pacjentka w swojej rodzinie nie widzi takiej osoby. Należy wtedy wspólnie z nią poszukać kogoś spoza systemu rodzinnego.
       Niezależnie od wiedzy, która jest niezbędna do efektywnego udzielania pomocy, potrzeba również wielkiej wrażliwości, delikatności i taktu, żeby zachować podmiotowość tych pacjentek, pomóc im odbudować poczucie godności i szacunku do siebie, a jednocześnie nie zaniechać towarzyszenia im w szczerym i odważnym rozrachunku z własnym życiem.

    Dziękuję za pomoc mgr Barbarze Błaż, której uwagi pomogły w napisaniu tego artykułu.

    A.K.