Poświęcenie wypala

Magdalena Goetz

Niebieska Linia nr 3/2014

Stres i wypalenie opiekunów osób z zaburzeniami psychicznymi jako przyczyna przemocy

O zapobieganiu przewlekłemu stresowi i wypaleniu zawodowemu osób pracujących w zawodach usług społecznych dużo się mówi – i słusznie – w kontekście ich dobrostanu i zdrowia. Jednak profilaktyka jest ważna także z innego powodu – stres i wypalenie opiekunów może być przyczyną zaniedbywania podopiecznych, a nawet agresji wobec nich.

Wypalenie zawodowe jest kojarzone przede wszystkim z zawodami polegającymi na niesieniu pomocy innym ludziom i wchodzeniu w bliskie, angażujące relacje z drugim człowiekiem. Na wypalenie narażone są więc m.in. pielęgniarki i pielęgniarze, lekarki i lekarze (w tym personel psychiatryczny), personel ratowniczy, pracownice i pracownicy socjalni, terapeutki i terapeuci, kadra oświatowa czy osoby zatrudnione w Policji. Dopiero stosunkowo niedawno zaczęliśmy mówić także o tym, że wypalenia doświadczają też osoby opiekujące się potrzebującymi niezawodowo, zwykle osoby z bliżej lub dalszej rodziny. W wypadku sprawowania opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi czy też niepełnosprawnością intelektualną zarówno opiekunki i opiekunowie zawodowi, jak i niezawodowi znajdują się w specyficznej, trudnej sytuacji. W przypadku osób z rodziny wydaje się ona jednak trudniejsza – ze względu na brak wystarczającego wsparcia ze strony instytucji państwowych, brak profilaktyki wypalenia i stresu, przy jednoczesnym rozpowszechnionym w naszym kraju przekonaniu, że opieka nad potrzebującym członkiem rodziny jest niekwestionowanym obowiązkiem jego najbliższych. W efekcie ci najbliżsi są często pozostawieni sami sobie, a z zewnątrz widziani jako bohaterki i bohaterowie – gdy zdolni są do wielkich poświęceń lub niezwykle surowo oceniani – kiedy swoich obowiązków nie dopełnią.

Specyfika pracyopiekunów zawodowych...

Specyfika pracy zawodowych i niezawodowych opiekunów osób z zaburzeniami psychicznymi czy też niepełnosprawnością intelektualną jest odmienna, choć można zauważyć punkty wspólne; można też dostrzec w obu grupach oddziaływanie stresorów, które w drugiej grupie nie występują. Mimo tych różnic w obu wypadkach istnieje duże ryzyko narażenia na obciążający psychicznie stres (także przewlekły) i rozwijające się w jego efekcie wypalenie.

W przypadku opiekunów zawodowych należy wymienić w pierwszej kolejności stresory typowe dla pracy w służbie zdrowia: powodujący frustrację brak sukcesu zawodowego, dużą liczbę i różnorodność interakcji dotyczących problemów pacjentów, potrzebę zachowania profesjonalnego wizerunku kosztem konieczności ukrywania swoich obaw i słabości; a dodatkowo w polskiej specyfice: obniżenie statusu społecznego i zarobków w zawodach medycznych oraz „niepewność jutra" związaną ze stanem ciągłych przemian, restrukturyzacji systemu i placówek medycznych (Kiszczak, 2002). Jednak z badań, których wyniki przytaczają w swojej publikacji M. Anczewska i J. Roszczyńska (2004) wynika, że pracownice i pracownicy psychiatrycznej służby zdrowia muszą borykać się także ze źródłami stresu specyficznymi dla ich zawodowego środowiska. Np. pielęgniarki psychiatryczne (a prawdopodobnie nie tylko one) muszą mierzyć się z pewnym paradoksem – podczas gdy system kształcenia narzuca pracownikom i pracownicom kliniczny (a więc przez pryzmat objawów chorobowych) sposób myślenia o pacjencie, w praktyce problemy chorych często mają charakter społeczny, do czego ten personel nie jest przygotowany. Ponadto personel psychiatryczny na co dzień ma do czynienia z nieprzewidywalnością zachowań pacjentów, a w szczególności z zagrożeniem popełnienia przez pacjenta samobójstwa (co jest doświadczeniem szczególnie obciążającym – zarówno zawodowo, jak i osobiście) czy też doświadczenia agresji z jego strony. Obciążająca jest dla personelu także konieczność sprawowania nieustannej obserwacji i kontroli nad podopiecznymi, a także dyskomfort wynikający z konieczności leczenia osób przebywających w danej placówce wbrew swojej woli. Jest to szczególnie trudne w połączeniu z ograniczeniem możliwości nawiązania porozumienia z powodu objawów chorobowych (w tym zaburzeń świadomości, spostrzegania i myślenia). Wreszcie obciążające są niestety powszechne społeczne stereotypy dotyczące pracy w psychiatrii, personelu i pacjentów.

... i niezawodowych

Sytuacja członków rodzin opiekujących się osobą przewlekle chorą – również psychicznie – jest w znacznym stopniu odmienna, jednak niewątpliwie również obciążająca. W tym przypadku liczba podopiecznych rzadko jest większa niż jeden, jednak opieka musi być sprawowana nieprzerwanie, codziennie i przez całą dobę. Opiekunowie niezawodowi nie pełnią swojej roli jedynie w czasie i miejscu pracy, ale nieustannie muszą mierzyć się z chorobą bliskiej osoby, ich życie toczy się w cieniu tej świadomości. Nietrudno zrozumieć, że w takiej sytuacji może pojawić się chroniczny stres ze wszystkimi wynikającymi z niego konsekwencjami.

Osoba chora zostaje odsunięta od pełnienia dotychczasowych ról i obowiązków w rodzinie (bądź też, w przypadku zaburzeń ujawniających się w młodym wieku, nigdy ich nie podejmuje), w efekcie czego pozostałe osoby muszą je przejąć. Jednocześnie wymaga opieki i nadzoru, co jest szczególnie obciążające (także psychicznie) dla głównej opiekunki (jak wskazują badania m.in. Ciałkowskiej-Kuźnińskiej i Kiejny, bardziej obciążonymi opiekunami są częściej kobiety) czy opiekuna – nierzadko życie tej osoby jest podporządkowane potrzebom podopiecznego, a sytuacja wymusza na niej rezygnację z pracy zawodowej na rzecz sprawowania opieki. Zarówno ta reorganizacja życia rodzinnego, jak i krzywdzące stereotypy społeczne mogą powodować izolację rodziny, wycofanie się jej członkiń i członków z życia społecznego i towarzyskiego, które w innej sytuacji mogłoby być właśnie czynnikiem salutogennym, swoistą „odskocznią" od trosk codziennego życia.

Sprawowanie tego typu opieki wymaga ze strony sprawujących ją osób zaangażowania, poświęceń i wyrzeczeń, a często wiąże się też z odczuwaniem zmęczenia i poczucia winy (Siemiński, Nitka-Siemińska i Nyka, 2007). Może się to wiązać z pojawieniem się frustracji wywołanej brakiem poprawy stanu zdrowia chorej osoby czy poczucia odpowiedzialności (nierzadko całkiem nieuzasadnionego) za jej stan. Interesujące wyniki otrzymała w swoich badaniach Nitka-Siemińska (2007). Wskazują one, że badani przez nią rodzice osób chorujących na przewlekłą schizofrenię uzyskały wyniki wyższe niż przedstawiciele i przedstawicielki różnych grup zawodowych, w tym lekarze (Kaflik-Pieróg, 2004; za: Nitka-Siemińska, 2007). Wyniki te były wyższe szczególnie w zakresie wyczerpania emocjonalnego i depersonalizacji. Autorka przypuszcza, że są one efektem szczególnej sytuacji rodziców osób chorych na schizofrenię, która jest chorobą przewlekłą, nieuleczalną i bardzo trudną do opanowania, a przez to wyjątkowo obciążającą dla rodziny. Z kolei Borowiecka-Kluza, Miernik-Jaeschke, Jaeschke, Siwek i Dudek (2013) w swojej pracy przytaczają wyniki badań sugerujących, że poziom obciążenia członków rodzin osób chorych na chorobę afektywną dwubiegunową może być zbliżony do rodzin schizofreników oraz że obciążenie to jest większe w przypadku rodzin prokreacyjnych (kiedy opiekunem jest małżonek) niż generacyjnych (kiedy opiekunami są np. rodzice). Jednocześnie autorki publikacji wskazują na uwarunkowanie poziomu odczuwanego obciążenia nie tyle samą diagnozą, ale raczej stopniem trudności w kontakcie z podopiecznym, poziomem (lub brakiem) wsparcia, jakością funkcjonowania chorego, przewlekłością objawów choroby i częstotliwością ich nawrotów.

Według Minuchina (1974; za: de Barbaro, 1999) odczuwany przez opiekunów niezawodowych w takiej sytuacji poziom stresu zależy nie tylko od ich indywidualnych zasobów i strategii radzenia sobie, ale także od takich czynników obiektywnych jak tempo i stopień nasilania się objawów zaburzeń. Ich stopniowe narastanie zdaniem autora sprzyja lepszej adaptacji, w przeciwieństwie do nagłego przebiegu choroby czy też nagłego zaostrzenia objawów.

Stres, wypalenie i ich konsekwencje

Doświadczany przez opiekunów stres może przekształcić się w stres chroniczny, ten zaś niesie ze sobą szereg negatywnych konsekwencji – w tym objawów chorobowych czy wręcz załamania w funkcjonowaniu człowieka, jak określa to Terelak (2005). Załamanie to może uwidaczniać się na poziomie somatycznym, psychicznym i społecznym, a więc prowadzić nawet do chorób psychosomatycznych, zaburzeń psychicznych (nerwice, psychozy) czy wręcz do dewiacji społecznych (np. uzależnień, przestępczości) i samobójstwa.

Jednym z poważnych następstw stresu chronicznego jest agresja i autoagresja. Jak opisuje Terelak, w sytuacji przewlekłego stresu, a więc utrzymywania się wysokiego poziomu pobudzenia emocjonalnego, powstaje stan chronicznego napięcia o negatywnym zabarwieniu. Jego przejawem jest przede wszystkim brak emocjonalnej równowagi, który może skutkować pozornie nieuzasadnioną irytacją, a nawet wybuchami wściekłości i agresją. Należy zwrócić uwagę, że przewlekły stres sprzyja także powstaniu i rozwojowi uzależnień, w tym od alkoholu i narkotyków, które mogą – poprzez ograniczenie naszej samokontroli – również sprzyjać agresywnym zachowaniom.

W następstwie doświadczania przewlekłego stresu u opiekunów zawodowych i niezawodowych może rozwinąć się wypalenie. Choć zwykle koncepcja wypalenia kojarzona jest z wykonywaniem pracy zawodowej (stąd pełna nazwa tego syndromu), to jednak najbardziej znana badaczka tego zagadnienia Ch. Maslach (2006) wyraża przekonanie, że szybciej o wypaleniu można mówić w przypadku sprawowania opieki nad przewlekle chorym członkiem rodziny niż w przypadku zawodów, które nie są bezpośrednio ukierunkowane na pracę z ludźmi. Zatem to nie przymiotnik „zawodowe" jest tutaj kluczowy, ale sama relacja między osobą udzielającą pomocy a otrzymującą tę pomoc. Np. M. Karwowska w swojej pracy posługuje się terminem „zespół wypalania się sił" w kontekście matek zmagających się z trudami wychowania dziecka z niepełnosprawnością umysłową.

Maslach definiuje wypalenie zawodowe jako psychologiczny zespół wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji oraz obniżonego poczucia osobistych dokonań, który może pojawić się u ludzi pracujących z innymi, balansujących na granicy swojej wydolności. Badaczka ta nazywa wypalenie zawodowe „utratą troski o człowieka", ponieważ wśród jego efektów znajduje się też utrata motywacji do interesowania się potrzebami podopiecznych i pomagania im, a z czasem także utrata współczucia i empatii. Niestety wypalenie postępuje na tyle powoli, że często pozostaje niezauważone dla osoby, której dotyka. W pierwszej fazie pojawiają się psychosomatyczne symptomy emocjonalnego wyczerpania tj. przemęczenie, osłabienie organizmu, bezsenność, bóle głowy. Fazę tę można uważać za ostrzegawczą. Etap drugi to już depersonalizacja, która może być szczególnie groźna z punktu widzenia osób pozostających pod opieką wypalającego się opiekuna. Zjawisko to polega na tym, że opiekun przestaje w podopiecznym dostrzegać osobę, wycofuje się z kontaktu, dystansuje się też emocjonalnie, staje się cyniczny, „zimny". Stopniowe ograniczanie sympatii, troski i współczucia może doprowadzić do sytuacji, w której opiekun ma wręcz pretensje wobec podopiecznego o to, że trzeba się nim zajmować. Zachowanie to nie wynika jednak z negatywnych cech danej osoby, ale jest swoistym patologicznym mechanizmem obronnym, mającym chronić (dystansować) psychikę danej osoby. Faza trzecia niesie negatywną ocenę siebie jako pracownika/opiekuna/członka rodziny. Nasila się drażliwość i konfliktowość, a także lęk, poczucie krzywdy i objawy psychosomatyczne.

M. Burish (za: Perz, 2007) zwraca uwagę na ważną kwestię, mianowicie na możliwość manifestowania się intensywnych reakcji emocjonalnych u zagrożonej wypaleniem osoby albo w postaci depresyjnej (lęk, spadek odporności, zanik optymizmu), albo agresywnej (konfliktowość, negatywizm, impulsywność, wrogość).

Należy też zauważyć, że zaawansowane wypalenie może skutkować utratą poczucia własnej podmiotowości i autonomii, co przejawia się m.in. posiadaniem wrażenia automatyzacji swoich działań i obniżonym poczuciem odpowiedzialności za własne czyny. (Ogińska-Bulik, 2006). Kiedy wypalenie bądź chroniczny stres osiągną przerastające daną osobę rozmiary, wszystkie wymienione tu czynniki mogą przyczyniać się do pojawiania się u opiekunów zawodowych i niezawodowych zachowań agresywnych, a nawet przemocowych wobec ich podopiecznych i otoczenia (np. innych członków rodzin).

Przemoc wobec osób niepełnosprawnych

Niestety trudno jest ocenić prawdziwy obraz i rozmiary zjawiska przemocy wobec osób niepełnosprawnych czy cierpiących na zaburzenia i choroby psychiczne. Nie tylko badań jest stosunkowo niewiele i bierze się w nich pod uwagę różne wskaźniki zarówno przemocy, jak i niepełnosprawności, ale też większość z nich opiera się na deklaracjach osób, które odpowiadają na pytania zawarte w formularzach ankietowych. Ponieważ badania wskazują, że przemoc w rodzinie wobec osób niepełnosprawnych jest szczególnie nieakceptowana społecznie, deklaracje te w znacznym stopniu mogą odbiegać od rzeczywistego stanu rzeczy (osoby badane nawet w anonimowych kwestionariuszach mają motywację, by zatajać problem). Problemem jest wreszcie fakt, że osoby cierpiące z powodu niepełnosprawności bądź choroby psychicznej mają znacznie mniej kontaktów społecznych i – szczególnie w tym drugim wypadku – są często postrzegane jako mniej wiarygodne, stąd można wnosić, że wiele przypadków przemocy wobec nich może nigdy nie ujrzeć światła dziennego.

W latach 80. ubiegłego wieku w Stanach Zjednoczonych notowano od 500 tys. do 2 mln przypadków przemocy wobec osób starszych, z czego w 70 proc. przypadków sprawcami byli członkowie ich rodzin. Co więcej, zarówno w USA, jak i w Europie Zachodniej przemocy tej częściej doświadczały kobiety niż mężczyźni, a także osoby mieszkające ze sprawcą oraz niepełnosprawne fizycznie bądź umysłowo (Herzberger, 2002).

Badania przeprowadzone w 2009 roku przez Instytut Psychologii Polskiej Akademii Nauk dają pewien obraz problemu przemocy wobec osób starszych i niepełnosprawnych, jednak sami autorzy i autorki sugerują, że niezbędne są tu dalsze, pogłębione badania. Wśród respondentów ok. 30 proc. zauważała w swoim otoczeniu (ale poza swoją rodziną) przejawy przemocy wobec osób starszych i niepełnosprawnych. Najczęściej była to przemoc ekonomiczna (ponad 30 proc. wskazań) polegająca na zabieraniu dóbr materialnych, zabieraniu pieniędzy czy zmuszaniu do prac domowych. Zbliżona liczba respondentów i respondentek wiedziała o przypadkach przemocy fizycznej i psychicznej wobec tych osób. W pierwszym przypadku najczęściej przybierała ona formę uderzenia lub bicia, szarpania i popychania oraz izolowania i zamykania. Przemoc psychiczna z kolei polegała na wytykaniu niesprawności umysłowej lub fizycznej, ośmieszaniu, wyzywaniu i wreszcie przymuszaniu przez groźby i szantaż. Wiedzę o stosowaniu wobec osób starszych i niepełnosprawnych przemocy o charakterze seksualnym relacjonowało blisko 20 proc. badanych osób.

To poza własną rodziną – a wewnątrz niej? Wyniki były znacznie niższe, co autorki i autorzy raportu tłumaczą tym, że relatywnie mało osób ma we własnych rodzinach osoby niepełnosprawne. Przypadki przemocy ekonomicznej, psychicznej i fizycznej wobec osób starszych i niepełnosprawnych zaobserwowało we własnej rodzinie po ok. 10 proc. badanych. Obecność przemocy seksualnej wobec tych osób we własnych rodzinach zadeklarowało blisko 5 proc. respondentek i respondentów.

Adrianna Gryszka (2011) zauważa, że osoby niepełnosprawne są bardziej od pełnosprawnych narażone na przemoc, a decyduje o tym wiele czynników, m.in. ich zależność od innych, społeczna izolacja, częste ubóstwo, brak autonomii finansowej i wykluczenie z rynku pracy, niewystarczająca ilość odpowiednich usług i wsparcia oraz dyskryminacja. Powołując się na badania dotyczące niepełnosprawnych kobiet, autorka wskazuje, że w porównaniu z kobietami pełnosprawnymi są one bardziej narażone na przemoc i to taką o większym zróżnicowaniu, nasileniu, częstotliwości i o dłuższym czasie trwania. Częściej doświadczają one przemocy ze strony większej liczby sprawców, a jednocześnie mają mniejsze możliwości zadbania o własne bezpieczeństwo. Dodatkowo ich sytuacja życiowa utrudnia im decyzję o szukaniu pomocy czy opuszczeniu sprawcy, ponieważ są od niego zależne, mają trudności z dostępem do pomocy (bariery komunikacyjne i fizyczne, brak odpowiednich usług i możliwości, krzywdzące stereotypy niepełnosprawnych u osób, które mają nieść pomoc itp.). Szczególnie trudna jest sytuacja niepełnosprawnych kobiet z dziećmi.

Co dalej?

Ponieważ zasadniczą przyczyną chronicznego stresu i wypalenia u opiekunów zawodowych i niezawodowych jest nadmierne obciążenie obowiązkami, podstawą profilaktyki powinno być redukowanie tego obciążenia – w środowisku zawodowym poprzez odpowiednią organizację pracy, a w przypadku opiekunów niezawodowych poprzez udzielanie im niezbędnego wsparcia instytucjonalnego. Dodatkowo w obu przypadkach zdecydowanie wskazane są działania psychoedukacyjne dotyczące nie tylko – jak to się często dzieje – problemów i potrzeb ich podopiecznych, ale przede wszystkim z zakresu konsekwencji ponoszonych przez te osoby oraz sposobów radzenia sobie z nimi; w szczególności radzenia sobie ze stresem, poczuciem winy czy obniżonym poczuciem własnej wartości w efekcie niemożności niesienia skutecznej pomocy w szczególnie trudnych terapeutycznie przypadkach. Oczywiście osoby, które już doświadczają wypalenia i innych następstw szkodliwego, przeciągającego się stresu, powinny mieć dodatkowo ułatwiony dostęp do kompetentnej pomocy psychologicznej (w tym terapii).

Wypalenie zawodowe rzadko jest wykrywane odpowiednio wcześnie, by temu przeciwdziałać, ponieważ niedostatecznie (lub nawet wcale) jest monitorowane z zewnątrz (np. przez przełożonych, superwizje), a sama wypalająca się osoba rzadko jest w stanie zorientować się, co się z nią dzieje. W Polsce niestety brak takiej „opieki nad opiekunami", w efekcie czego część osób w ogóle nie uzyskuje pomocy, a inne szukają jej na własną rękę, ale z reguły dość późno, gdy symptomy wypalenia są już znacznie rozwinięte. Jest to bardzo nieefektywne, bo profilaktyka i pomoc psychologiczna najlepiej i najszybciej działa właśnie we wczesnych fazach wypalenia.

Bibliografia:

Anczewska M., Roszczyńska,J. (2004). Jak uniknąć objawów wypalenia w pracy z chorymi. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa.

Barbaro de B. (1999). Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Borowiecka-Kluza J.E., Miernik-Jaeschke M., Jaeschke R., Siwek M. i Dudek D. (2013). Brzemię rodziny chorych z zaburzeniami afektywnymi – zarys problemu. „Psychiatria Polska”, 47(4), s. 635-646.

Ciałkowska-Kuźnińska K. i Kiejna A. (2012). Obciążenie opiekunów pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, 21(3) s. 175-182.

Gryszka, A. (2011). Przemoc wobec osób z niepełnosprawnością - jak pomagać?. „Niebieska Linia” nr 4.

Herzberger Sh. (2002). Przemoc domowa. Perspektywa psychologii społecznej. Warszawa, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Karwowska M. (2008). Zmaganie się z problemami dnia codziennego przez rodziców wychowujących dziecko z niepełnosprawnością umysłową (w świetle badań własnych). W: (M. Karwowska red.) „Rocznik Naukowy Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy Nauki o Edukacji”. Wyd. KPSW, Bydgoszcz, s. 93-109.

Kiszczak S. (2002). Zespół wypalenia zawodowego wśród pracowników medycznych. Elementy profilaktyki. „Zdrowie Publiczne”, 112(1), s. 106-111.

Maslach Ch. (2006). Wypalenie – w perspektywie wielowymiarowej. W: H. Sęk (red.) Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie (s. 13-31). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

Nitka-Siemińska A. (2007). Zespół wypalenia u rodziców osób chorujących na przewlekłą schizofrenię (rozprawa doktorska). Źródło: http://pbc.gda.pl/Content/5305/nitka_sieminska_062298.pdf (dostęp: 6 maja 2014).

Ogińska-Bulik N. (2006). Stres zawodowy w zawodach usług społecznych. Warszawa, Centrum Doradztwa i Informacji Difin.

Perz K. (2007). Agresja jako reakcja na stres nauczycieli zagrożonych wypaleniem. W: Agresja i przemoc w szkole (I. Pufal-Struzik red.). Wydawnictwo Pedagogiczne ZNP, Kielce.

Przemoc w rodzinie wobec osób starszych i niepełnosprawnych. CZĘŚĆ I - Raport z badania ogólnopolskiego, Polska Akademia Nauk Instytut Psychologii, Warszawa 2009 http://www.mpips.gov.pl/userfiles/File/Przemoc%20w%20rodzinie/przemoc_spol.pdf (dostęp: 20. 05. 2014)

Siemiński M., Nitka-Siemińska A. i Nyka W. M. (2007). Zespół wypalenia. „Forum Medycyny Rodzinnej”, 1(1), s. 45-49.

Terelak J.F. (2005). Stres organizacyjny., Oficyna Wydawnicza WSM, Warszawa.

Magdalena Goetz – psycholożka, doktorantka Uniwersytetu Gdańskiego, trenerka, prowadzi warsztaty psychoedukacyjne dla dzieci, młodzieży, nauczycieli i rodziców.