Psychiatryk dobry na wszystko

Aktualności

08.10.2007

Niebieska Linia nr 5 / 2007

Najczęstszym powodem umieszczenia dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej w szpitalu psychiatrycznym są zaburzenia zachowania. To pojęcie okazało się bardzo pojemne, ponieważ, jak pokazuje praktyka, podciąga się pod nie wagary, przejawy demoralizacji, kradzieże czy nawet trudności w przystosowaniu się dziecka do życia w placówce.

W domach dziecka nie ma grzecznych, dobrze ułożonych sierotek. Są natomiast dzieci "po przejściach", z historią, której nie udźwignąłby niejeden dorosły. Potrzebują zatem ciepłego, życzliwego wychowawcy, który będzie jednocześnie mądrym, dobrze wykształconym profesjonalistą. Przeciętny wychowawca (choć jest na szczęście wielu nieprzeciętnych) nie jest wystarczająco przygotowany do pracy z tzw. dzieckiem trudnym z zaburzeniami zachowania, czyli praktycznie większością wychowanków placówek opiekuńczych. Jest to pewnie jeden z powodów bezradności niektórych z nich wobec wychowanków demonstrujących brak akceptacji dla świata, w którym się znaleźli. Potem już tylko lekarz wypisuje skierowanie na oddział psychiatryczny z diagnozą: zaburzenia zachowania.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób zaburzenia zachowania (symbol F-91) opisywane są następująco: charakteryzują się uporczywym i powtarzającym się wzorcem aspołecznego, agresywnego i buntowniczego zachowania. Zachowanie takie powinno prowadzić do poważnego naruszenia adekwatnych dla wieku oczekiwań społecznych. Musi więc być czymś więcej niż tylko zwykłą dziecięcą złośliwością i młodzieńczym buntem oraz mieć względnie trwały charakter (sześć miesięcy lub dłużej). Cechy zaburzonego zachowania mogą być również przejawem innych zaburzeń psychicznych, w tych przypadkach należy preferować pierwotne rozpoznanie. Do przykładów zachowań uzasadniających rozpoznanie zalicza się: nadmiernie częste wdawanie się w bójki, tyranizowanie otoczenia, okrucieństwo wobec ludzi i zwierząt, poważne niszczenie mienia, podpalenia, kradzieże, powtarzające się kłamstwa, wagarowanie i ucieczki z domu, częste i ciężkie napady złości oraz nieposłuszeństwo. Każde z tych zachowań wystarcza do postawienia rozpoznania, jeśli jest dostatecznie silnie wyrażone, ale izolowane czyny aspołeczne nie mogą stanowić podstawy dla tej diagnozy.

Zaburzenia zachowania nie obejmują:

zaburzenia nastroju [afektywne] (F30-F39);
całościowe zaburzenia rozwojowe (F84.-);
schizofrenia (F20.-);
zaburzenia zachowania, jeśli współistnieją z nimi:
- zaburzenia emocjonalne (F92.-);
- zaburzenia hiperkinetyczne (F90.1).

Łatwe wyjście?

Z analizy dokumentacji pobytu wychowanków placówek opiekuńczo-wychowawczych w szpitalach psychiatrycznych w latach 2004-2006, wykonanej przeze mnie dla Rzecznika Praw Obywatelskich, wynika jednoznacznie, że najczęstszym powodem umieszczenia dziecka w szpitalu są zaburzenia zachowania. To pojęcie okazało się bardzo pojemne. Oprócz zaburzeń emocjonalnych, agresji, ADHD, zachowań opozycyjno-buntowniczych dopisywano wagary, trudności szkolne, przejawy demoralizacji, kradzieże czy trudności adaptacyjne (opór przed przystosowaniem się do instytucji opiekuńczej wydawałby się zdrowym objawem).

Analizując dokumenty, nie mogłam oprzeć się wrażeniu, że znaczna część dzieci nie musiała trafić do szpitala, zwłaszcza gdy w uzasadnieniu skierowania było napisane: "Nie zadziałał nadzór kuratora, chłopiec nadal zdradza przejawy demoralizacji, zdarzają się ucieczki, kradzieże" lub "Przejawia zaburzenia emocjonalne, wandalizm, łatwo traci kontrolę nad sobą, celowo prowokuje konflikty, a do ich rozwiązania używa siły fizycznej", albo też "Ucieczki z placówki, wagary, kłamstwa, duże problemy wychowawcze".

Jedno z uzasadnień zarządzenia tymczasowego sądu brzmiało:"Zezwolić na pobyt w szpitalu w okresie od lipca do sierpnia 2004 roku. Nie jest możliwe wyrażenie zgody przez rodziców, ojciec nie żyje, matka przebywa w Niemczech. Nie jest ustalony opiekun prawny, a pobyt w szpitalu jest konieczny z uwagi na wysoki stopień zdemoralizowania i częstotliwość dokonywanych samookaleczeń". To samo zarządzenie dołączono do dokumentacji z pobytu wcześniejszego. Zarządzenie było z dnia 28 lipca 2004 roku, a pierwszy pobyt miał miejsce na przełomie marca i kwietnia 2004 roku.

W innym przypadku (15-latek) sąd w uzasadnieniu podał:"K.G. nałogowo pali papierosy, nie stosuje się do regulaminu placówki, nie uczęszcza do szkoły, pije alkohol". Skierowanie do szpitala od lekarza medycyny rodzinnej z rozpoznaniem:"ADHD - uprzejmie proszę o leczenie". Uzasadnienie konieczności hospitalizacji w skierowaniu:"Turnus wakacyjny do Krośnic¹" (podpisał lekarz pediatra).

W skierowaniu dotyczącym prawie 18-letniej wychowanki, w wywiadzie od pracownika domu dziecka napisano:"Od pewnego czasu jest w domu dziecka i sprawia znaczne trudności wychowawcze. Nie słucha, oddala się samowolnie, jest krnąbrna, nie poddaje się autorytetom". Wstępna diagnoza: zaburzenia zachowania i emocji. Do dokumentacji załączono zgodę matki, nie było zgody wychowanki. Szpital wysłał pismo do pogotowia opiekuńczego, że pacjentka nie wymaga hospitalizacji, zawiadomiono też sąd. Sąd nakazał zwolnienie w trybie natychmiastowym. Ponieważ personel placówki nie zareagował, szpital ponownie zawiadomił placówkę, w odpowiedzi otrzymał informację, że może być odebrana za 5 dni. Natomiast w karcie informacyjnej po pobycie w szpitalu można było przeczytać zalecenia typu: "Stałe wsparcie dorosłych w związku z deficytem trwałych więzi przynależności, akceptacji i uznania. Chcąc uniknąć po raz kolejny odrzucenia, unika głębszych kontaktów emocjonalnych. W sytuacjach trudnych reaguje w jedyny znany sobie sposób. Należy utrwalać pozytywne zachowania, doceniać osiągnięcia, ułatwić kontakt z matką". Zaleca się: "Konsekwentną realizację codziennych zadań opiekuńczo-wychowawczych, indywidualny plan pracy, uwzględniający internalizację norm i zasad współżycia społecznego, rozbudzanie zainteresowań, indywidualne zajęcia z pedagogiem, profilaktykę uzależnień.

Dzieci, które trafiły do szpitali psychiatrycznych z powodu zachowań agresywnych wymagały tak naprawdę zastosowania w stosunku do nich konsekwentnego programu wychowawczego. W niektórych szpitalach w celu poprawy ich funkcjonowania wykorzystano proste metody wychowawcze, oparte na indywidualnym, życzliwym podejściu i konsekwentnym egzekwowaniu ustalonych zasad. W przypadku jednego z dzieci, które wykazywało agresję i z tego powodu spędziło 1,5 miesiąca w szpitalu, zalecono: "socjoterapię, zajęcia wyciszające, biblioterapię, indywidualną pracę z pedagogiem, kontakt z rodziną zaprzyjaźnioną i znalezienie rodziny zastępczej". Sami lekarze w toku leczenia zastosowali: "arterapię, muzykoterapię, relaks, spacery. U dziecka stwierdzono zaburzenia emocji. Wymaga ono indywidualnego traktowania i konsekwentnego programu wychowawczego".

Wobec innego wychowanka domu dziecka, opuszczającego szpital, zalecono:"Indywidualną psychoterapię, postępowanie z dzieckiem stanowcze, życzliwe podejście. Wykonano: indywidualną terapię psychologiczną, codzienną pracę opiekuńczo-wychowawczą i dydaktyczną na podstawie indywidualnego planu pracy, aby dziecko miało stały kontakt z opiekunem. Postępowanie wychowawcze empatyczne, życzliwe".

W cytowanych zapisach z kart informacyjnych zauważyć można powtarzające się słowa: "konsekwentny" oraz "indywidualny". To bardzo istotne wskazówki dla kadry wychowawczej placówek opiekuńczo-wychowawczych.

Moje przypuszczenia potwierdzałby fakt, że były placówki, które w analizowanym czasie nie umieściły w szpitalu psychiatrycznym żadnego wychowanka, i były takie, z których hospitalizowano kilkunastu i więcej wychowanków. Generalnie jednak analiza dokumentacji miała na celu badanie legalności pobytu, a nie badanie zasadności leczenia w szpitalu, dlatego też wnioski w tej kwestii formułowane są dosyć ostrożnie. Od strony formalnej umieszczenie dziecka w szpitalu psychiatrycznym wymaga zgody jego rodziców lub prawnych opiekunów.

Najczęstsze uchybienia

Artykuł 22 ust. 3-4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowi: "Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej całkowicie następuje za pisemną zgodą jej przedstawiciela ustawowego. Jeżeli przyjęcie do szpitala dotyczy osoby małoletniej powyżej 16. roku życia lub osoby pełnoletniej całkowicie ubezwłasnowolnionej, zdolnej do wyrażenia zgody, jest wymagane również uzyskanie zgody tej osoby na przyjęcie. W przypadku sprzecznych oświadczeń w sprawie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego tej osoby i jej przedstawiciela ustawowego, zgodę na przyjęcie do szpitala wyraża sąd opiekuńczy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby".

Rzecznik Praw Obywatelskich prosił o dokumentację potwierdzającą realizację ww. przepisów. Niektóre placówki posiadały dokumenty, inne nie, podając, iż cała dokumentacja znajduje się w szpitalu. Oznacza to, że brakuje jednoznacznych zasad prowadzenia dokumentacji wychowanka. Z kolei przysłane kopie oświadczeń rodziców/opiekunów prawnych i bardzo rzadkie wychowanków powyżej 16. roku życia, świadczą generalnie o lekceważeniu, być może też nieznajomości przepisów, i o mało podmiotowym traktowaniu i dzieci, i ich rodziców.

Wiele placówek posiadało gotowe wzory oświadczeń dla rodziców, które były przez nich podpisywane zapewne przy przyjęciu dziecka do placówki. Oto przykłady oświadczeń: "Wyrażam zgodę na zabiegi, chirurgiczne, ginekologiczne, umieszczenie w szpitalu, w tym psychiatrycznym, oraz na przetwarzanie danych osobowych"; "Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, na badania psychologiczne i udział w programach telewizyjnych"; "Wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi, łącznie z zabiegami w znieczuleniu ogólnym" (bez daty). Takie oświadczenia blankietowe nie są wiążące i nie wypełniają normy zawartej w art. 22 ust. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Rodzice/opiekunowie prawni powinni każdorazowo wyrażać zgodę na konkretne zabiegi czy hospitalizację.

Załączone dokumenty miały też inne wady, np.:

była jedna zgoda sądu, choć wychowanek był w szpitalu dwa razy;
na jednej kartce były dwa oświadczenia jednego rodzica, pierwsze miało datę późniejszą niż drugie;
niektóre oświadczenia rodziców były bez daty;
były oświadczenia z datą z 2006 roku, choć wychowanek przebywał w szpitalu wcześniej (można domniemywać, że były one przygotowane w związku z prowadzoną przez RPO analizą);
były przypadki, że zgodę na leczenie wyraził dyrektor placówki lub pedagog nie opiekun prawny (uzasadnienie: "bo rodzice mają ograniczoną władzę rodzicielską");
oświadczenie rodzica: "Wyrażam zgodę na wyjazd syna na ferie zimowe w Krośnicach"; inny rodzic napisał: "na kolonie letnie w Krośnicach";
w jednym przypadku przysłano kopie trzech oświadczeń jednego opiekuna prawnego (wychowawcy) w tej samej sprawie i dwie zgody wychowanki. Niestety; nasuwa się podejrzenie, że dokumenty zostały sporządzone w związku z analizą prowadzoną przez RPO;
upoważnienie matki dla wychowawczyni, aby wyraziła w jej imieniu zgodę na leczenie psychiatryczne. Postanowienie sądu po tygodniu od umieszczenia w szpitalu (17-latek przyjęty bez zgody, ostre zaburzenia psychotyczne);
zgoda rodzica z 2002 roku, dziecko umieszczone w szpitalu 2004 roku, zastosowana formuła: wyrażam zgodę, jeżeli zajdzie taka konieczność;
matka złożyła oświadczenie na leczenie w razie potrzeby dla wszystkich dzieci (dziewięcioro) w poradni zdrowia psychicznego;
zaświadczenie o zgodzie na decydowanie w sprawach dziecka (badania psychologiczne, leczenie w szpitalu, na oddziałach psychiatrycznych, wyjazdy za granicę i w innych sprawach);
zgoda blankietowa na wszelkie badania, nawet ginekologiczne, choć pacjent był chłopcem.

Obchodzenie prawa

Realizacja przepisu stanowiącego o konieczności uzyskania zgody na leczenie od osoby powyżej 16. roku życia wyglądała w świetle przedstawionej dokumentacji jeszcze bardziej iluzorycznie. Co najmniej 400 wychowanków umieszczonych w szpitalu psychiatrycznym było w wieku powyżej 16 lat i powinni oni, zgodnie z art. 22 ust. 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, wyrazić zgodę na umieszczenie w szpitalu. Brak takiej zgody oznacza konieczność uzyskania postanowienia sądu rodzinnego o przymusowym umieszczeniu w szpitalu, niezależnie od zgody opiekuna prawnego.

Wychowankowie podpisywali oświadczenie o treści: "Wyrażam zgodę na leczenie w szpitalu psychiatrycznym, zapoznałem się z prawami pacjenta i ustawą o ochronie zdrowia psychicznego". Taką zgodę odebrano też od 12-latka, który napisał jak inni, że zapoznał się z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego.

Kopii oświadczeń wychowanków przysłano bardzo mało. Czasami podawano informację, że zgodę wychowankowie wyrażali w szpitalu, zatem jest ona w dokumentacji szpitalnej. Najczęściej jednak informację tę pomijano. W kilku przypadkach 19-latków podano, że była zgoda rodziców, choć nic nie wskazywało na to, że osoby te były ubezwłasnowolnione, a zatem w tych przypadkach zgody rodziców nie były potrzebne. Była potrzebna zgoda dorosłego pacjenta lub sądu.

Wyniki przeprowadzonej analizy dokumentacji pokazały, w jak trudnej sytuacji mogą znaleźć się wychowankowie placówek. Nie mogą oni liczyć na ochronę ze strony rodziców, którzy najczęściej, mając ograniczoną władzę rodzicielską, podejmują decyzje ich dotyczące, jak widać, nie zawsze świadomie. Nie zawsze też mogą liczyć na opiekunów prawnych i faktycznych.

Państwo, przejmując opiekę nad dziećmi, ma szczególny obowiązek chronić je przed wszelkimi formami zagrożeń i nadużyć. Wydaje się, że ta ochrona nie jest wystarczająca. Potrzebne jest systematyczne szkolenie kadry pedagogicznej zarówno w kontekście współczesnych metod pracy z dzieckiem z zaburzeniami zachowania, jak i obowiązującego prawa w związku z wykonywaną pracą. Potrzeby jest także dobry, zewnętrzny nadzór nad przestrzeganiem praw wychowanków. Można mieć nadzieję, że opublikowana analiza i wystąpienie RPO do ministra pracy i polityki społecznej przyczynią się do realizacji powyższych postulatów.

W tekście wykorzystano fragmenty "Analizy dokumentacji pobytu wychowanków placówek opiekuńczo-wychowawczych w szpitalach psychiatrycznych na przestrzeni lat 2004-2006 - wyniki", przeprowadzonej przez Rzecznika Praw Obywatelskich.

1.Wojewódzki Szpital Neuropsychiatrii

E. Cz.