Terapia poznawczo-behawioralna zorientowana na traumę (2/115/2018)

Joanna Sikora, Dawid Ścigała 

Zaburzenie po stresie traumatycznym (posttraumatic stress disorder, PTSD) jest zaburzeniem psychicznym będącym formą reakcji na skrajnie stresujące wydarzenie (traumę), które przekracza zdolności danej osoby do poradzenia sobie z sytuacją i adaptacji. Gdy objawy PTSD utrzymują się dłużej niż trzy miesiące, potrzebna jest wówczas psychoterapia zorientowana na traumę.

Zaburzenie po stresie traumatycznym do niedawna uważane było za zaburzenie lękowe, natomiast w klasyfikacji DMS-5 usytuowane jest w nowej kategorii: „Zaburzenia pourazowe i związane ze stresem”. 

Zespół stresu pourazowego to najbardziej znana diagnoza stawiana osobom z doświadczeniem napaści, przemocy, gwałtu oraz wszelkich stanów zagrożenia życia (Briere, Scott, 2010). U osób dotkniętych zaburzeniem po stresie traumatycznym występują zgodnie z nową klasyfikacją DSM-5 cztery główne grupy objawów:

• intruzje związane z wydarzeniem traumatycznym,
• uporczywe unikanie bodźców związanych z traumą,
• negatywne zmiany w sferze poznawczej i emocjonalnej, które pojawiły się lub nasiliły po wydarzeniu,
• wyraźne zmiany we wzbudzeniu i reaktywności związane z wydarzeniem traumatycznym (Gałecki, Święcicki, 2015).

Leczenie objawów PTSD trwających krócej niż miesiąc powinno być prowadzone tylko wówczas, gdy objawy są bardzo nasilone. Rekomendowaną metodą jest wówczas zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna. Gdy objawy PTSD trwają dłużej niż trzy miesiące, wszystkie osoby cierpiące na PTSD powinny skorzystać z psychoterapii zorientowanej na traumę (Popiel, 2009).

Terapia metodą przedłużonej ekspozycji (Foa, Riggs)

Przedłużona ekspozycja (prolonged exposure, PE) to metoda, która pomaga osobom po doznaniu traumatycznego wydarzenia przetworzyć emocjonalnie to, czego doświadczyły. Termin „przedłużona ekspozycja” jest związany z długą tradycją stosowania terapii ekspozycyjnej w leczeniu zaburzeń lękowych. W terapii opartej na ekspozycji pacjent konfrontuje się z bezpiecznymi sytuacjami, które budzą lęk, dzięki czemu dochodzi do ustąpienia nadmiernego strachu i lęku. Przykładem ekspozycji jest rada udzielona dziecku, które spadło z rowerka w trakcie nauki jazdy, aby znów spróbowało na nim usiąść i jechać. Dzięki temu dziecko pokonuje swój lęk przed powtórnym upadkiem i nie dopuszcza do jego nasilenia.

Przedłużona ekspozycja jest oparta na teorii emocjonalnego przetwarzania stworzonej przez Ednę B. Foa oraz Michaela J. Kozaka. Podstawowe założenie teorii mówi, że w naszej pamięci strach zostaje zapisany jako „program” unikania niebezpieczeństwa. W strukturze strachu mieszczą się różne rodzaje informacji: informacje o tym, czego się boimy, czyli bodźce lękowe (np. widok tygrysa), reakcje lękowe (np. przyspieszone bicie serca) oraz znaczenie przypisywane tym bodźcom (np. tygrysy są groźne) i reakcjom (np. przyspieszone bicie serca oznacza, że się boję). Strach jest normalną reakcją na realne niebezpieczeństwo, a struktura strachu podpowiada nam, jak należy zareagować w obliczu rzeczywistego zagrożenia. Tak więc uczucie przerażenia na widok tygrysa i ucieczka przed nim są właściwymi reakcjami i mogą być uznane za normalne i pomocne przejawy strachu. 

Według E. Foa i M. Kozaka struktura strachu staje się dezadaptacyjna, kiedy zawarte w niej informacje nie odpowiadają temu, co istnieje w realnym świecie, reakcje fizyczne są wyzwalane przez niezagrażające bodźce, reakcje lękowe utrudniają codzienne funkcjonowanie, a niegroźne bodźce i reakcje jawią się jako niebezpieczne. Aby dokonać zmiany nierealistycznej i nieprawidłowej struktury strachu, należy wywołać lęk u danej osoby oraz zastąpić w strukturze strachu informacje pierwotne i nierealistyczne informacjami realistycznymi. Wielu pacjentów obawia się, że konfrontacja z czymś, co budzi przerażenie wywoła tak duży lęk, że w rezultacie stracą panowanie nad sobą. Z badań wynika, że konfrontacja z tym, co budzi strach eliminuje również takie myśli. 

Przedłużona ekspozycja w leczeniu PTSD działa poprzez przywoływanie w umyśle struktury strachu, a także celowe konfrontowanie się z myślami i obrazami dotyczącymi traumy oraz uczenie się, że prawdopodobieństwo wydarzeń, których pacjent się obawia, jest niewielkie. W tym celu wykorzystuje się ekspozycję wyobrażeniową i ekspozycję in vivo. Poprzez konfrontowanie się ze wspomnieniami o traumie i ze wszystkim, co o niej przypomina, osoby, które doznały traumy, uczą się, że mogą poradzić sobie z takimi sytuacjami i nic im już nie zagraża. Przekonują się również, że mogą liczyć na stopniowe zanikanie lęku podczas konfrontowania się z tym, czego się boją (Olasov Rothbaum, Foa, Hembree, 2014).

Terapia metodą przedłużonej ekspozycji obejmuje:

• edukację na temat typowych reakcji, które mogą występować u ludzi po doświadczeniu traumatycznym,
• trening oddechowy – poznanie uspokajających technik oddychania,
• ekspozycje in vivo – konfrontacja z bezpiecznymi sytuacjami, których pacjent unika, ponieważ po traumie zaczęły budzić lęk,
• ekspozycje wyobrażeniowe – powtarzanie wspomnienia z traumatycznego wydarzenia (Foa, Hembree, Olasov Rothbaum, 2014).

Zarówno ekspozycje in vivo, jak i wyobrażeniowe pomagają emocjonalnie przetworzyć traumatyczne zdarzenie oraz zmierzyć się ze wspomnieniami o traumie i sytuacjami, które sprzyjają jej wspominaniu. Dzięki nim pacjent uczy się, że wspomnienia o traumie oraz sytuacje i czynności kojarzone z tymi wspomnieniami nie są tym samym, co samo doświadczenie traumy. Pacjent w trakcie terapii uczy się bezpiecznie powracać pamięcią do traumatycznego zdarzenia oraz mieć styczność z czymś, co o nim przypomina. 

Terapia poznawcza (Ehlers, Clark), Terapia przetwarzania poznawczego (Resick)

Autorzy typowo poznawczych form terapii poznawczo-behawioralnej PTSD podkreślają, że samo przywołanie wspomnienia traumatycznego wydarzenia jest jedynie pretekstem do modyfikacji ujawnionych w trakcie ekspozycji dysfunkcjonalnych przekonań i postaw. Ehlers i Clark podkreślają, że podstawowym czynnikiem odpowiedzialnym za utrzymywanie się PTSD jest stałe poczucie zagrożenia ukształtowane w wyniku dysfunkcjonalnych przekonań na temat traumatycznego wydarzenia i jego wpływu na dalsze życie jednostki. Osoby długotrwale doznające przemocy interpersonalnej, które rozwinęły PTSD, mają przekonania typu: „Ludziom nie można ufać”, „Ludzie są niebezpieczni”, „Mężczyźni ranią”. Przeżycie urazu wpływa przede wszystkim na przekonania dotyczące własnej wartości, bezpieczeństwa, zaufania, kontroli, szacunku i intymności. Częste wśród pacjentów przekonania związane z negatywną oceną przeżytej traumy to np.: „Nigdzie nie jest bezpiecznie”, „Nikomu nie można ufać”, „Nie poradzę sobie z tym”, „On na pewno chce mnie skrzywdzić”, „Stracę nad sobą kontrolę i oszaleję”. 

Wpływ treści poznawczych na emocje można zobrazować przykładem pacjentki, która doznawała przemocy ze strony męża będącego pod wpływem alkoholu. Przekonanie o braku bezpieczeństwa doprowadziło ją do automatycznych myśli na temat złowrogich intencji każdego przypadkowo spotkanego mężczyzny, który był pod wpływem alkoholu. Po identyfikacji błędów poznawczych oraz dysfunkcjonalnych myśli i przekonań związanych z oceną urazu następuje przejście do poszukiwania bardziej realistycznych i pomocnych alternatyw do schematów poznawczych pacjenta (Gulcz, Polak, 2002). Modyfikacja przekonań odbywa się wieloma metodami – od klasycznej terapii poznawczej (Resick), poprzez restrukturyzację poznawczą (Ehlers). W obu przypadkach ekspozycja stanowi sposób na wydobycie tematu traumy (Popiel, 2009).

Terapia metapoznawcza (Wells)

W terapii metapoznawczej Wellsa (Metacognitive Therapy) za główny mechanizm podtrzymujący zaburzenie uważa się stosowanie przez pacjenta dysfunkcjonalnych strategii uniemożliwiających przetworzenie wydarzenia traumatycznego. Tymi strategiami są ruminacje lub zamartwianie się, które mogą być rozumiane jako forma unikania (poznawczego). W terapii nacisk jest położony na zmianę sposobu myślenia o traumie (wyeliminowanie procesu zamartwiania się) w przeciwieństwie do modyfikacji treści poznawczych podstawowej metody w terapiach poznawczych. Terapia metapoznawcza Wellsa poprzez skupienie na modyfikacji samego procesu myślenia zbliża się do innych terapii – zwanych terapiami trzeciej fali (Popiel, 2009).

Terapie trzeciej fali

Interwencje terapeutyczne w ACT (acceptance and committment therapy) terapii poznawczej opartej na uważności (MBCT, mindfulness based cognitive therapy for depression) czy psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej (FAP, functional analytic psychotherapy) są ukierunkowane na zwiększenie elastyczności psychologicznej poprzez modyfikację unikania doświadczania. W pracy terapeutycznej dąży się do wypracowania sposobów umiejętności regulacji emocji, na co kładzie nacisk np. dialektyczna terapia behawioralna (DBT, dialectical behavior therapy) (Popiel, 2009). Trening takich umiejętności jest zalecany nie jako forma leczenia PTSD, ale jako interwencja wstępna, która w efekcie może pomóc pacjentowi czerpać korzyści z terapii zorientowanych na leczenie traumy, jak np. terapia ekspozycyjna.

EMDR

Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) została odkryta i opracowana przez Francine Shapiro. Bazuje na opracowanym przez nią Modelu Adaptacyjnego Przetwarzania Informacji (Adaptive Information Processing Model), który zakłada, że nasze aktualne doświadczenia wchodzą w sumę naszych doświadczeń z przeszłości. Doświadczenie traumatyczne jest wynikiem niepowodzenia w funkcjonowaniu systemu integracji informacji. Bodźce, które nie zostają właściwie zintegrowane z dotychczasowymi doświadczeniami, pozostają niezmienione w pamięci pacjenta i powracają w formie wspomnień zaburzających dobrostan psychiczny. 

Francine Shapiro odkryła, iż szybkie i powtarzające się ruchy gałek ocznych wpływają na obniżenie poziomu lęku doświadczanego przez osoby, które wcześniej przeżyły tragiczne, traumatyczne doświadczenie. Ową redukcję lęku tłumaczy się jako efekt bilateralnej stymulacji mózgu, który można osiągnąć zarówno za pomocą ruchu gałek ocznych, jak i tappingu (powtarzające się, rytmiczne klepanie – przyp. red.) lub stymulacji dźwiękowej. Stymulacja bilateralna poprawia komunikację między lewą i prawą półkulą mózgu. Na skutek stresującego wydarzenia zostaje zaburzona emocjonalno-poznawcza równowaga, niezbędna do przetworzenia docierających informacji. Konsekwencją tego może być zatrzymanie takiej informacji w jej oryginalnej, lękotwórczej formie. Zostaje ona „zamrożona” w sieciach neuronalnych w takiej samej formie, w jakiej pacjent jej doświadczał. Nie daje to szans na poznawcze przetworzenie informacji i prowadzi do problemów psychicznych. Powtarzające się i rytmiczne ruchy gałek ocznych (lub bodźce dotykowe, słuchowe) połączone z wyobrażeniową reprezentacją trudnego wspomnienia (obrazy, myśli, emocje, odczucia z ciała) ułatwiają takie przetworzenie informacji, które gwarantuje wyeliminowanie zaburzenia na poziomie emocjonalnym (MacCluskie, 1998). 

EMDR w porównaniu z innymi metodami terapii jest techniką pozwalającą osiągnąć podobne efekty, lecz w krótszym czasie, a prowadzone badania wskazują na trwałość uzyskanych zmian w funkcjonowaniu neurobiologicznym pacjenta (Bilal, Rana, Khan, Qayyum, 2015).

BIBLIOGRAFIA:

Beck, J.S. Terapia poznawczo-behawioralna, Kraków 2012.

Bilal M. S., Rana M.H., Khan S.U., Qayyum R., Efficacy of Eye Movement Desensitization and Reprocessing beyond complex Post Traumatic. The Professional Medical Journal, 22(4), 514521, 2015.

Briere J., Scott C. Podstawy terapii traumy, Warszawa, 2010.

Curwen B., Palmer S., Ruddell P., Poznawczo-behawioralna terapia krótkoterminowa, Gdańsk, 2006.

Foa E.B., Hembree E.A., Olasov Rothbaum E., Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, Sopot, 2014.

Gulcz M., Polak M., Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu wybranych zaburzeń lękowych: zespołu lęku napadowego i PTSD. „Nowiny Psychologiczne”, 2, 2002.

Gałecki P., Święcicki Ł., (red.), Kryteria diagnostyczne z DSM-5, Wrocław, 2015.

MacCluskie K. C., A Review of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Research Findings and Implications for Counsellors. Canadian Journal of Counselling, vol. 32:2, 1998.

Olasov Rothbaum B., Foa E.B., Hembree E.A., Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD, Sopot, 2014.

Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna, Warszawa, 2008.

Popiel A., Zorientowana na traumę psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń stresowych pourazowych. „Psychiatria”, tom 6, nr 4, 124-133, 2009.

Joanna Sikora – psycholożka, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna w procesie certyfikacji, Certyfikowana Specjalistka Pomocy Ofiarom Przemocy w Rodzinie, członkini Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej oraz Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Krotoszyn.

Dawid Ścigała – dr psychologii, psychoterapeuta, Kierownik Pracowni Psychologii Różnic Indywidualnych, Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie.

Artykuł pochodzi z czasopisma „Niebieska Linia" nr 2/115/2018

Inne z kategorii

Siła płynąca z ciała – o terapii czaszkowo-krzyżowej (4/153/2024)

02.09.2024

Anna Falkiewicz

Zarówno przemoc fizyczna, jak i psychiczna pozostawia głębokie...

czytaj dalej

Cyberprzemoc wobec kobiet (2/115/2018)

27.05.2024

Joanna Smętek, Zuzanna Warso

Helsińska Fundacja Praw Człowieka zrealizowała w 2017...

czytaj dalej