Lekarze wobec krzywdzenia dzieci

Aktualności

08.02.2007

Niebieska Linia nr 1 / 2007

Pracownicy służby zdrowia najczęściej spośród wszystkich służb spotykają się z przypadkami przemocy wobec dzieci. Nie wiedzą oni jednak, jak i komu zgłaszać tego typu zdarzenia, nie mają odpowiednich procedur postępowania.

W Polsce nie ma dokładnych statystyk dotyczących zespołu dziecka krzywdzonego. Wiadomo tylko, że najbardziej dramatyczne przypadki dotyczą niemowląt i małych dzieci do 3. roku życia oraz że szybko wzrasta liczba zgłaszanych spraw o wykorzystywanie seksualne dzieci, w tym małych dzieci. Przemoc wobec małych dzieci, w tym niemowląt, ma szansę być rozpoznana najszybciej przez pracowników służby zdrowia, ponieważ dzieci te mają kontakt z placówkami pediatrycznymi z uwagi na szczepienia, bilanse zdrowia czy hospitalizacje. Jednak brak regularnych wizyt patronażowych i rzadko przeprowadzane wywiady środowiskowe przez pielęgniarkę utrudniają wgląd w sytuację dziecka i zapobieganie występowaniu przemocy w grupach ryzyka.

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej na co dzień stykają się z różnymi urazami u dzieci. W rozpoznaniu różnicowym każdego urazu powinni brać pod uwagę możliwość maltretowania dziecka. Jeżeli obraz kliniczny, wywiad i badanie przedmiotowe nasuwają podejrzenie takiego świadomego postępowania, lekarze powinni zgłosić ten fakt odpowiednim służbom społecznym w celu przeprowadzenia dalszego postępowania diagnostycznego.

Przeszkody

Zwykle jednak lekarze mają duże trudności w podjęciu decyzji o zgłoszeniu, ponieważ może to oznaczać pogorszenie relacji pomiędzy nimi a rodziną pacjenta, często trudną dla nich rozmowę ze sprawcą przemocy, dodatkowe obciążenie pracą, a sam udział policji i wymiaru sprawiedliwości może budzić niepokój i brak wiary w skuteczną interwencję. Udział lekarzy w procesie sądowym, a czasami nawet ich obecność na sali sądowej, może być dodatkowym źródłem stresu i wywołać niechęć przy podejmowaniu czynności zmierzających do zgłoszenia przestępstwa wobec dziecka.

Lekarze mogą także uważać, że nie mają odpowiednich kwalifikacji do oceny przypadku, w którym zachodzi podejrzenie występowania przemocy w rodzinie. Z drugiej strony ryzyko narażenia rodziny na stres należy zawsze rozważyć w kontekście ryzyka niewłaściwego rozpoznania. W 2004 roku Instytut Psychologii Zdrowia, na zlecenie Biura Polityki Społecznej Urzędu m.st. Warszawy, opublikował raport dotyczący zjawiska przemocy domowej na terenie Warszawy. Wynika z niego, że zakłady opieki zdrowotnej nie stosują żadnych procedur związanych z pomaganiem ofiarom przemocy. Analiza danych wskazała również na dysproporcje pomiędzy służbami medycznymi a pracownikami innych badanych służb, co było podstawą stwierdzenia, że pracownicy służby zdrowia nie identyfikują ofiar przemocy. Oni sami również najgorzej oceniali swoje przygotowanie do pomagania ofiarom przemocy, stosowane metody, skuteczność własnych działań w tym zakresie oraz znajomość odpowiednich przepisów prawnych i umiejętność ich stosowania. Z obserwacji własnych wynika, że pracownicy służby zdrowia, poza technicznymi trudnościami, nie dysponują odpowiednimi procedurami (procedura NFZ nr 1386 obejmuje przemoc fizyczną, bez psychicznej, seksualnej i zaniedbania), nie wiedzą, jak i komu zgłaszać przypadki przemocy, oraz nie wierzą w skuteczność i sprawność sądów rodzinnych i nieletnich.

Kontekst prawny

Tymczasem w Polsce, w przypadku podejrzenia o nieprzypadkowe urazy wobec dziecka, czyli popełnienia przestępstwa, lekarz ma obowiązek społeczny i prawny powiadomić o tym odpowiednie służby. Obowiązku zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, zgodnie z art. 40 ustawy o zawodzie lekarza, nie stosuje się wtedy, gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta. Jeżeli lekarz zauważył sygnały świadczące o krzywdzie dziecka, może napisać wniosek o wgląd w sytuację dziecka do sądu rodzinnego. Zawiadomienie nie wymaga żadnej szczególnej formy pisma procesowego, jednak należy podać dane personalne dziecka i adres rodzinny oraz opisać sytuację, która świadczy o przemocy wobec dziecka. Wynikiem rozpoczętego na taki wniosek postępowania może być m.in. ograniczenie władzy rodzicielskiej i nadanie nadzoru kuratora sądowego. Jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie popełnienia przestępstwa względem dziecka, należy zawiadomić o tym prokuraturę lub policję. Zawiadomienie takie składa się w prokuraturze rejonowej na piśmie i powinno ono zawierać opis zdarzenia, wskazanie osoby pokrzywdzonej, możliwie sprawcę i dowody.

Algorytm dla służby zdrowia

W świetle powyższych informacji wydaje się konieczne jak najszybsze wprowadzenie standardów postępowania medycznego w przypadku przemocy w rodzinie, a szczególnie w przypadku zespołu dziecka krzywdzonego. Jest to wyjątkowo trudne zagadnienie, ponieważ dziecko trafia do placówek służby zdrowia ze swoimi opiekunami, którzy sami mogą stosować przemoc wobec niego i być sprawcami przemocy w rodzinie. W wielu krajach istnieją już dobrze funkcjonujące procedury postępowania służby zdrowia w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia przemocy wobec dziecka. Obejmują one szeroko pojęte działania, do których należą:

1. Zastosowanie schematu wykonywania badań diagnostycznych mających na celu postawienie właściwej diagnozy i właściwego udokumentowania faktu przemocy (w tym badań laboratoryjnych, radiologicznych, odpowiednie pobieranie i przechowywanie materiału biologicznego). 2. Wdrożenie standardowego formularza zgłoszeniowego do użytku przez służbę zdrowia w celu ujednolicenia protokołu do odpowiednich służb społecznych (oficjalny formularz raportowania analogiczny do "Niebieskiej Karty" dla innych służb). 3. Przestrzeganie w najwyższym stopniu poufności informacji medycznych w standardowym formularzu (zebrane dane nie mogą być wykorzystane do innych celów niż ochrona dziecka, wymiana poufnych informacji między organizacjami zajmującymi się danym przypadkiem musi opierać się na precyzyjnie określonych zasadach). 4. Udzielenie właściwej pomocy, w tym w szczególnych przypadkach konieczność hospitalizacji dziecka przy braku wskazań medycznych do momentu postawienia diagnozy (dotyczy to szczególnie małych dzieci) oraz opieka nad dzieckiem po zgłoszeniu aktu przemocy (częste wizyty kontrolne, monitorowanie rozwoju psychosomatycznego dziecka). 5. Wykorzystanie schematu procedury interwencji przy podejrzeniu lub po ujawnieniu przemocy wobec dziecka. 6. Przesłuchanie dziecka i badanie. Powinny one być przeprowadzone w sposób nie narażający dziecko na wtórne urazy, bez wielokrotnych przesłuchań, badania medyczno-psychologiczne powinny być przeprowadzone możliwie szybko, bez przeciągania w czasie, bezpośrednio po fakcie przemocy.

Stworzenie procedur interwencji służb medycznych w sprawach przemocy w rodzinie, a w szczególności wobec dziecka, miałoby na celu właściwą diagnozę według stałego schematu wykonywania badań diagnostycznych i udzielenie właściwej pomocy poprzez ujednolicenie działań lekarzy, a przez to poddanie się obowiązkowi zgłaszania do służb społecznych. Stosowanie tych procedur możliwe byłoby dzięki zespołom interdyscyplinarnym pracującym na terenie szpitala lub lokalnie w poradni pediatrycznej. Zespoły te, złożone z pracowników służby zdrowia na danym terenie (pielęgniarki, lekarzy różnych specjalności, np. pediatra, radiolog, chirurg, lekarz rodzinny) oraz psychologa i pracownika socjalnego, analizowałyby każdy przypadek przemocy w rodzinie i współpracowałyby z lokalnymi władzami: sądem, ośrodkiem pomocy społecznej, policją oraz innymi instytucjami mającymi kontakt z dziećmi. Lekarz podejrzewający lub stwierdzający przemoc wobec dziecka, powinien zgłosić taki przypadek do zespołu interdyscyplinarnego, którego zadaniem byłaby dalsza diagnoza i monitorowanie sytuacji w celu zapobieżenia kolejnym urazom u dziecka.

Nowe inicjatywy

W ramach procedur dla służby zdrowia należy uwzględnić także stworzenie na terenie szpitala tzw. niebieskiego pokoju, pokoju przyjaznego dla dziecka składającego zeznania, mającego zastosowanie szczególnie wobec dziecka hospitalizowanego. Pokój taki powstał na terenie Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w wyniku połączenia wspólnych działań pracowników służby zdrowia, policji, sądu, prokuratury, placówek oświatowo-wychowawczych, instytucji rządowych i samorządowych w celu przeciwdziałania, zapobiegania i efektywnego leczenia zespołu dziecka krzywdzonego.

Fundacja Mederi (łac. pomagać, zapobiegać, leczyć) jest jedyną w Polsce organizacją pozarządową o statucie pożytku publicznego, zajmującą się przeciwdziałaniem przemocy wobec dziecka i znajdującą się na terenie szpitala (Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka"). Jej celem jest stworzenie Ośrodka Diagnozy i Terapii, co dotychczas nie znalazło realnego wsparcia ze strony instytucji rządowych i pozarządowych. Tymczasem na bazie fundacji powstało Centrum Zaufania Rodzinnego, finansowane przez Biuro Polityki Społecznej Urzędu m.st. Warszawy i Fundusz Inicjatyw Obywatelskich, które prowadzi szeroką działalność diagnostyczno-konsultacyjną. Przy wsparciu Centrum Zdrowia Dziecka, PARPA i Ministerstwa Zdrowia, fundacja zorganizowała konferencję na temat standardów postępowania w zespole dziecka krzywdzonego. W czasie tej konferencji pracownicy służby zdrowia przedstawili dokument zatytułowany "Consensus", dotyczący konieczności przeprowadzenia zmian w służbie zdrowia i wprowadzenia standardów postępowania w przypadku podejrzenia przemocy wobec dziecka.

Consensus

Przemoc w rodzinie to jedna z największych epidemii naszych czasów, wpływająca na pogorszenie stanu zdrowia psychicznego i fizycznego całego społeczeństwa. Dziecko, jako najbardziej wrażliwe ogniwo rodziny, zawsze najdotkliwiej doświadcza skutków przemocy. Lekarze, pielęgniarki, psycholodzy kliniczni mogą szybko i skutecznie zapobiec wielu tragediom, nie dopuszczając do powodowanych przez przemoc zaburzeń wieku rozwojowego. W Polsce nie obowiązują standardy zgłaszania przypadków przemocy wobec dzieci i interwencji w służbie zdrowia, ani standardy dotyczące współpracy zespołów interdyscyplinarnych. Nie istnieją również obowiązujące procedury zabezpieczania materiału dowodowego oraz przesłuchiwania dziecka. Dlatego apelujemy o zawarcie porozumienia mającego na celu doprowadzenie do: 1. Ujednolicenia procedur medycznych i interwencyjnych w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia przemocy wobec dziecka. 2. Zamiany procedury NFZ (1386) dotyczącej zespołu dziecka maltretowanego (oznacza głównie przemoc fizyczną) na zespół dziecka krzywdzonego (zawiera cztery rodzaje przemocy: fizyczną, seksualną, psychiczną i zaniedbanie, a także zastępczy zespół Münchhausena /by proxy/). 3. Ujednolicenia trybu zawiadamiania o zdarzeniu przez placówki służby zdrowia oraz w indywidualnej i grupowej praktyce lekarskiej, wprowadzenia wzorcowego formularza zgłoszenia o przestępstwie popełnionym wobec dziecka, oraz opracowania standardowych metod zabezpieczania materiału dowodowego stosowanych w placówkach służby zdrowia. 4. Utworzenia medycznego Ośrodka Diagnozy i Terapii dla dziecka krzywdzonego umożliwiającego wspólne i/lub skoordynowane działanie wszystkich służb uczestniczących w procesie wczesnej interwencji, diagnozy i terapii dziecka oraz jego rodziny, w systemie ambulatoryjnym z zapleczem łóżkowym szpitalnym (3-5 łóżek do dyspozycji Ośrodka). 5. Ułatwienia i wypracowania algorytmów postępowania placówek służby zdrowia i indywidualnej praktyki lekarskiej w przypadku przemocy wobec dzieci oraz zasad ich współpracy z instytucjami zajmującymi się pomocą dzieciom (wymiar sprawiedliwości, pomoc społeczna, oświata i inne organizacje pozarządowe), a także zasad tworzenia zespołów interdyscyplinarnych.

J. C.-K.