Zaburzenia nastroju u ofiar przemocy

Aktualności

08.08.2007

Niebieska Linia nr 4 / 2007

Nie wszystkie ofiary przemocy cierpią na zaburzenia nastroju - było to jedno z moich pierwszych odkryć, gdy kilka lat temu zaczęłam konsultować psychiatrycznie kobiety-ofiary przemocy domowej. A jeżeli cierpią, to miewają objawy depresyjne mieszczące się w rozmaitych miejscach klasyfikacji nozologicznych. Diagnoza zależy od nasilenia objawów, na ile bezpośredni jest ich związek z przemocą oraz od ewentualnego współistnienia innych czynników wpływających na obraz i przebieg zaburzeń.

Długotrwałe narażenie na poważny stres powoduje wykształcenie w ofiarach specyficznych mechanizmów obronnych. Im dłużej trwa przemoc, tym poważniejsze zmiany następują w osobowości. U wielu ofiar może dość długo nie dochodzić do dekompensacji wymagającej interwencji psychiatrycznej czy psychologicznej, ponieważ przystosowują się one do najgorszych warunków, stałego zagrożenia i niepewności, uczą się radzić sobie ze wstydem, złością, poczuciem krzywdy i winy; uruchamiają wszelkie zasoby radzenia sobie - choć nie zawsze konstruktywne.

Szczególnie widoczne jest to u ofiar, które kształtowały swoje relacje ze sobą i światem w przemocowej rodzinie generacyjnej. Pogorszenie stanu psychicznego u takich osób może nastąpić na skutek pojedynczego (czasem drobnego w porównaniu z dotychczasowymi) wydarzenia, lub po wyczerpaniu zasobów radzenia sobie. Pacjenci, którzy nie są ofiarami obecnie, a byli nimi w dzieciństwie, często nie wiążą objawów, z którymi się zgłaszają, ze swoją przeszłością i spontanicznie nie relacjonują swoich traumatycznych doświadczeń. Możemy wtedy rozpoznać jeden z zespołów psychopatologicznych (depresyjny, lękowy lub lękowo-depresyjny) na podłożu zaburzeń osobowości (F60 według ICD 10).

Dość duża grupa pacjentek leczących się z powodu depresji nie ujawnia - czasem mówi o tym później, gdy bliżej pozna lekarza, ale zwykle trzeba dopytać - że jest dorosłym dzieckiem alkoholika, lub że w domu była, bądź jest, przemoc. Osoby te dość często nie potrafią, z racji wyniesionych z domu obciążeń, nawiązać w dorosłości innego związku niż przemocowy, i ponownie wchodzą w rolę ofiary. W trakcie życia miewają okresy obniżonego nastroju, które mogą być diagnozowane jako choroba afektywna, przejawiają także dość często objawy lękowe. Ten aspekt należy zdecydowanie wziąć pod uwagę przy diagnozie oraz planując postępowanie lecznicze i w stosownym momencie proponować psychoterapię.

Molestowanie

Szczególnym przypadkiem są ofiary molestowania seksualnego, które miało miejsce w dzieciństwie. W tych przypadkach trauma bywa głęboko ukryta. Na przykład pacjentka z depresją poporodową, która odkryła w trakcie terapii, że jej problemy z karmieniem piersią wynikały, przynajmniej w istotnej części, z faktu bycia molestowaną seksualnie w dzieciństwie, o czym nie pamiętała. Podawanie piersi dziecku budziło w niej bardzo żywe, ambiwalentne uczucia, długo nie mogła zrozumieć dlaczego. Gdy przypomniała sobie molestowanie, przestała się obwiniać, że jest złą matką. Teraz może dalej się leczyć i zdrowieć, pracować w terapii nad relacją z córeczką, a także nad własną traumą.

Jedną ze specyficznych, niezbyt częstych sytuacji jest przemoc wobec osoby chorej psychicznie, np. pacjentka z depresją - chorobą afektywną jedno- czy dwubiegunową (F33 lub F31 według ICD 10) - doświadcza przemocy domowej ze strony męża. Wpływa to negatywnie na przebieg jej choroby. Osoba taka jest jeszcze bardziej bezbronna wobec sprawcy, który ze względu na jej psychiatryczne leczenie uważa, że może sobie na więcej pozwolić. Diagnoza przemocy jest w takim przypadku trudniejsza, ponieważ trzeba wykluczyć nadinterpretacje ofiary wynikające z choroby. W większości przypadków przemoc w ogóle nie jest rozpoznana, pacjentki w okresie normotymii radzą sobie lepiej z jej ukrywaniem, a gdy ich stan się pogorszy, zwykle się skarżą, ale mało kto im wierzy. Dla psychiatry istotniejszym problemem jest opanowanie objawów choroby, czasem lekarz wie o przemocy, ale skupia się głównie na leczeniu zespołu psychopatologicznego, bagatelizując wpływ sytuacji domowej na przebieg zaburzeń, lub z bezradności.

Osoba taka także organizacjom przemocowym i sądom jawi się jako znacznie mniej wiarygodna. Zdarzyło mi się zeznawać w sprawie chorej psychicznie pacjentki, która rzeczywiście w okresach zaostrzenia umieszczała sprawcę w swoim systemie urojeniowym i to było podstawą niekorzystnej dla niej opinii biegłego psychiatry. Przemoc była jednak dobrze udokumentowana, zeznania ofiary w okresie remisji były spójne, a mimo to adwokat sprawcy posądzał mnie o stronniczość (oczywiście mogła to być jego strategia...), a sąd długo miał wątpliwości i uważał, że podważam opinię biegłego.

Depresja jako skutek przemocy

Dużą grupę moich pacjentek stanowią osoby, które na skutek przemocy zaczynają przejawiać objawy depresyjne. Diagnozowane są wtedy reakcje adaptacyjne (F43 według ICD 10): czy to krótkotrwała, czy przewlekła (która często wygląda po prostu jak depresja i bez znajomości czynnika stresowego nierozpoznawana jest reakcja a epizod depresyjny), lub PTSD. Stresorem w tych wypadkach jest nie tylko sama przemoc, ale także procedury związane z pomocą (sprawy sądowe, kontakty ze służbami, pobyty w domach dla ofiar przemocy, badania w Rejonowych Ośrodkach Diagnostyczno-Konsultacyjnych itp.). Pacjentki te na ogół wiedzą, dlaczego tak się czują i wiążą swoje objawy ze sprawcą. Podstawową formą pomocy dla tych osób jest psychoterapia indywidualna i grupowa. Pomoc psychiatry (w tym farmakologiczna) staje się niezbędna, gdy symptomy utrudniają proces terapeutyczny i warunkiem dalszej pracy przy wychodzeniu z roli ofiary staje się remisja objawowa. Pacjentki te często szukają pomocy na własną rękę i zażywają różne przypadkowe lekarstwa, albo sięgają po alkohol. Wtedy może się rozwinąć uzależnienie, a to utrudnia dość poważnie proces terapeutyczny.

Przemoc jako czynnik spustowy

Kolejna grupa osób szukających pomocy to pacjentki, dla których sytuacja przemocy była czynnikiem spustowym do rozwinięcia depresji - choroby psychicznej. Stan obecnej wiedzy medycznej nie pozwala na jednoznaczne stwierdzenie, tak jak w przypadku reakcji, że bezpośrednią przyczyną jest tu przemoc, ponieważ etiologia jest zwykle wieloczynnikowa. Zaprzestanie przemocy jako czynnika stresowego nie wystarcza do ustąpienia objawów, ani tym bardziej do osiągnięcia poprawy funkcjonalnej. Diagnozę można postawić po dłuższej obserwacji. Zwykle konieczne jest długotrwałe leczenie farmakologiczne, psychoterapia i strategie profilaktyczne jak przy chorobie afektywnej jedno- czy dwubiegunowej (F33 lub F31 według ICD 10). Rola ofiary utrwala się, depresyjna ocena rzeczywistości ustawia pacjentkę w tej pozycji nie tylko wobec sprawcy, ale także w wielu innych sytuacjach życiowych.

Szczególnie drastyczne są przypadki ofiar, które na skutek przemocy fizycznej doznawały uszkodzeń mózgu i ich stan obecny jest modyfikowany zmianami ośrodkowego układu nerwowego - w dużej mierze nieodwracalnymi. Pacjentka, która na skutek wielu pobić miała wylewy do mózgu i ma obecnie, stwierdzane w badaniach obrazowych, ubytki w istocie białej i szarej, a jako późny skutek urazów głowy - padaczkę pourazową, jest tak chora, że jej objawy depresyjne, nawet jeśli sytuacja przemocy ustanie, wynikają już z nabytej dysfunkcji mózgu. Leczenie jej zaburzeń jest też bardziej agresywne, przyjmuje bowiem leki, które same w sobie mogą utrudniać funkcjonowanie, rokowania są niepomyślne. Rozpoznamy u niej zaburzenia nastroju na podłożu organicznym (F06 według ICD 10). Związek z przemocą jest tu w zasadzie bezpośredni, ale ofiara jest tak zaburzona, że nie jest w stanie dochodzić swoich praw; sprawca nie poniósł kary za trwały uszczerbek na zdrowiu ofiary.

Sądzę, że solidna, szeroka i dogłębna diagnoza psychologiczna i psychiatryczna powinna być podstawą wszelkich działań terapeutycznych, także, a może nawet szczególnie, w przypadku osób, które trafiają do leczenia jako ofiary przemocy.

Z własnego doświadczenia widzę, że należałoby zadbać o szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu i psychiatrów, którzy często przemocy nie rozpoznają lub nie wiedzą, jak się zachować wobec ofiary.

J. K.-Z.