Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD u osób doznających przemocy (3/116/2018)

Joanna Sikora, Dawid Ścigała

Badania naukowe dowiodły, że metoda przedłużonej ekspozycji w terapii osób z PTSD po doświadczeniu przemocy przynosi bardzo dobre efekty. Pacjent konfrontuje się z sytuacjami, które pierwotnie były bezpieczne, ale po doznanej traumie wywołują lęk. Rezultatem leczenia jest wyeliminowanie strachu i unikania, które ograniczają pacjenta i powodują różne kłopoty w jego funkcjonowaniu. 

Zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder, PTSD) dotyczy 50-60% osób, które doznały traumy o charakterze interpersonalnym, np. gwałtu, przemocy (Foa, Hembree, Olasom Rothbaum, 2014). Skuteczność terapii metodą przedłużonej ekspozycji w leczeniu zaburzenia stresowego pourazowego u ofiar gwałtów i przemocy potwierdzają prowadzone na świecie liczne badania naukowe. Warunkiem zastosowania terapii PTSD metodą przedłużonej ekspozycji jest konieczność występowania związanych z PTSD objawów psychopatologicznych. Drugą ważną kwestią jest to, aby osoba poddawana terapii pamiętała przebieg zdarzenia traumatycznego na tyle dokładnie, aby odtworzyć jego opis.

Kryteriami wykluczającymi bądź wymagającymi podjęcia interwencji klinicznej są:

• ryzyko samobójstwa lub zabójstwa,
• poważne zachowania samouszkadzające,
• psychoza,
• niejasne lub niewystarczające wspomnienia dotyczące traumatycznego doświadczenia,
• nadużywanie narkotyków lub/i alkoholu oraz uzależnienie, 
• uogólniony lęk, 
• depresja.

W przypadku osób doznających przemocy w rodzinie, które nieustannie pozostają w środowisku wysokiego ryzyka i mają regularny kontakt ze sprawcą przemocy, należy dogłębnie przeanalizować sytuację pacjenta przed rozpoczęciem terapii. Modelowym rozwiązaniem jest (zwłaszcza na początkowym etapie) odizolowanie osoby doznającej przemocy od sprawcy np. poprzez umieszczenie jej w specjalistycznej placówce świadczącej pomoc osobom doznającym przemocy. Bowiem w terapii metodą przedłużonej ekspozycji pacjent konfrontuje się z sytuacjami, które pierwotnie były bezpieczne, ale z uwagi na powstanie tzw. sieci strachu stały się sytuacjami wywołującymi lęk. Stąd pozostawanie wraz ze sprawcą w miejscu traumatycznego zdarzenia trudno uznać za komfortowe warunki do przepracowania w terapii traumy. Zatem pierwszym krokiem przed rozpoczęciem terapii jest zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy i jej dzieciom. 

Terapia metodą przedłużonej ekspozycji (prolonged exposure, PE) polega na konfrontowaniu się pacjenta ze źródłowym wspomnieniem traumy oraz z sytuacjami, które kiedyś były bezpieczne, ale teraz po traumie wywołują stres i negatywne emocje. Na przykład, jeżeli gwałt miał miejsce w domu, gdy dana osoba była w nim sama, to po tym traumatycznym wydarzeniu pobyt w domu jest obciążony dużym stresem i coś, co było bezpieczne, teraz samo w sobie jest zagrażające. Terapia opiera się na teorii emocjonalnego przetwarzania, która akcentuje znaczenie przetworzenia traumatycznych wspomnień w zmniejszeniu objawów PTSD. Celem terapii jest eliminacja objawów zaburzeń przez modyfikację patologicznych elementów struktury strachu. Skuteczna modyfikacja wymaga spełnienia dwóch warunków: strukturę należy uaktywnić oraz wzbogacić ją o nowe dane, które będą zaprzeczały przechowywanym w niej błędnym informacjom. Jeżeli tak się stanie, to informacje, które przedtem wywoływały objawy lękowe przestaną je wywoływać

Terapia metodą przedłużonej ekspozycji obejmuje następujące elementy:

1. Psychoedukację – rozpoczyna się od pierwszej sesji, kiedy pacjent poznaje uzasadnienie metody leczenia. A na kolejnej sesji obejmuje edukację pacjenta na temat typowych reakcji na traumatyczne wydarzenie, czyli typowe objawy, emocje i zachowania, które pojawiają się po traumie. Celem jest poznanie reakcji pacjenta, omówienie ich i znormalizowanie w kontekście PTSD.
2. Trening oddechowy – zostaje wprowadzony podczas pierwszej sesji i ma pomóc pacjentowi w redukowaniu napięcia i lęku, które utrudniają mu codzienne funkcjonowanie.
3. Ekspozycje in vivo (w realnym życiu) – polegają na konfrontowaniu pacjenta z sytuacjami, czynnościami i miejscami, których unika z powodu lęku związanego z traumatycznym wydarzeniem. Pacjent wraz z terapeutą ustala, jakie ćwiczenia będzie wykonywał pomiędzy sesjami – ich wybór zależy od poziomu dystresu pacjenta i zdolności pomyślnego zakończenia zadania.
4. Ekspozycje wyobrażeniowe – polegają na powrocie w wyobraźni do traumatycznego wydarzenia. Pacjent proszony jest o wizualizowanie traumatycznego wydarzenia i szczegółowe opowiadanie o nim na głos. Ekspozycje są prowadzone od 3 sesji. Wypowiedzi pacjenta są nagrywane i terapeuta zaleca mu w ramach pracy domowej słuchanie nagrania (Chrestman, Gilboa-Schechtman, Foa, 2014).

Ekspozycja in vivo i wyobrażeniowa sprzyjają emocjonalnemu przetwarzaniu przeżyć traumatycznych poprzez stawienie czoła wspomnieniom o urazie i skojarzonym z nim sytuacjom. Pacjent uczy się wówczas, że wspomnienia traumy i kojarzone z nimi działania nie są tym samym co trauma. Dzięki temu nabiera pewności, że może bezpiecznie doświadczać niemiłych wspomnień, że lęk i dystres, które początkowo towarzyszą tym wspomnieniom, z czasem ustępują w miarę powtarzania ekspozycji. Ostatecznym rezultatem leczenia jest wyeliminowanie z życia pacjenta strachu i unikania, które je ograniczają i powodują różne kłopoty w funkcjonowaniu.

W jednym z badań dotyczących efektów terapii przedłużoną ekspozycją E. Foa uczestniczyło 97 kobiet, które były ofiarami gwałtu bądź przemocy nieseksualnej z objawami chronicznego PTSD. Uczestniczyły one w 9 sesjach przedłużonej ekspozycji, treningu oswajania stresu lub łączącym obie formy terapii. Sesje odbywały się raz w tygodniu i trwały 90 minut. Następnie znów porównano ich stan ze stanem zdrowia pacjentek, których terapia została odłożona w czasie. Zarówno obie metody stosowane oddzielnie, jak i w połączeniu ze sobą skutkowały redukcją nasilenia objawów zespołu stresu pourazowego i depresji, podczas gdy u pacjentek oczekujących na leczenie nie zaobserwowano żadnej poprawy. Po zakończeniu całego procesu terapii diagnoza PTSD została utrzymana u 35% pacjentek po terapii metodą przedłużonej ekspozycji. W powyższych badaniach bardziej skuteczne okazało się stosowanie samej przedłużonej ekspozycji aniżeli łączenie jej z treningiem oswajania dystresu. U większości pacjentek wykazano poprawę we wszystkich podstawowych skalach oceny stanu psychicznego: PTSD, ogólnego lęku i depresji. Podobne wyniki uzyskano w badaniach katamnestycznych po upływie roku (Foa, Hembree, Olasom Rothbaum, 2014).

PTSD u dzieci i młodzieży

Dzieci i młodzież, podobnie jak dorośli, są narażeni na zdarzenia o charakterze traumatycznym. Objawy PTSD u dzieci polegają na utrzymującym się wyczekiwaniu na złe wydarzenie, unikaniu sytuacji kojarzących się z negatywnym przeżyciem, nadmierną odpowiedzią na bodźce, wzrostem napięcia, drażliwością, natrętnymi wyobrażeniami negatywnego zdarzenia, koszmarami sennymi na ten temat. Odsetek zdarzeń o charakterze traumatycznym wśród dzieci i młodzieży sięga nawet 70% (Dąbkowska, 2006). Natomiast objawy PTSD występują u 10-55% dzieci, które doznały przemocy fizycznej lub były wykorzystywane seksualnie, a u ponad połowy z nich (50-75%) objawy te utrzymują się długotrwale, aż do wieku dorosłego. Do najczęstszych sytuacji traumatycznych doświadczanych przez dzieci zalicza się: nadużycia seksualne, przemoc w środowisku domowym, udział w wypadku, skutki procedur medycznych i tragiczną śmierć kogoś bliskiego bądź też gwałtowne akty przemocy, których dzieci były świadkami. 

Przeżycie przez ludzi zdarzenia o charakterze traumatycznym, niezależnie od wieku, pociąga za sobą różne negatywne konsekwencje. Dotyczy to szczególnie dzieci i młodzieży, które ze względu na wciąż rozwijającą się psychikę i ograniczone możliwości radzenia sobie, są najbardziej narażone na negatywne skutki doświadczanych wydarzeń życiowych. U ok. 30-50% dzieci, które doświadczyły traumy pojawiają się takie reakcje jak lęk, przygnębienie, poczucie winy, niepokój, zaburzenia snu, nadpobudliwość ruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, drażliwość. Takie reakcje narażają dziecko na kolejne skutki w postaci odizolowania od rodziny, rówieśników, zaniedbywania nauki, a w skrajnych przypadkach także do prób samobójczych (Kruger, 2009). 

Do najważniejszych czynników, które mają wpływ na rozwinięcie się PTSD u dzieci i młodzieży można zaliczyć: płeć żeńską, ekspozycję na traumę w przeszłości, wielokrotną traumę, obecne wcześniejsze zaburzenie psychiczne (np. lękowe), zaburzenia psychiczne występujące u rodziców, brak wsparcia społecznego, a także czynniki genetyczne. Z kolei wśród czynników chroniących dzieci przed rozwojem PTSD wymienia się: dobre funkcjonowanie rodziny, wyższy iloraz inteligencji oraz zdrowie psychiczne matki (Dąbkowska, 2006). Dla konsekwencji wynikających z doświadczania traumy istotne znaczenie mają czynniki związane z funkcjonowaniem rodziny, w tym otrzymywane wsparcie i postawy rodzicielskie. To właśnie rodzina, a przede wszystkim rodzice, stanowią najważniejsze i długotrwałe źródło wpływu na rozwój osobowości i funkcjonowanie dziecka oraz na jego umiejętności radzenia sobie z sytuacjami kryzysowymi. Brak odpowiedniego wsparcia ze strony rodziców, zaniedbywanie dzieci bądź stosowanie wobec nich przemocy czy też pozwalanie na to, aby były ich bezpośrednimi świadkami krzywdzenia innych członków rodziny są istotnym predyktorem rozwoju PTSD. 

Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD młodzieży

Przedłużona ekspozycja dla młodzieży wyróżnia się dużą elastycznością i możliwością zastosowania jej wobec dzieci w różnym wieku oraz różnych zdarzeń traumatycznych. Program obejmuje 10-15 sesji terapeutycznych odbywających się raz lub dwa razy w tygodniu. Każde spotkanie trwa od 60 do 90 minut. Dłuższa terapia osób w wieku dorastania wynika z kilku czynników, takich jak sesje motywujące dla nastolatków, uczestnictwo rodziny w terapii i wydłużony moduł zapobiegania nawrotom. 

Realizacja przedłużonej ekspozycji dla młodzieży obejmuje następujące procedury:

• wywiad motywujący, który powinien sprzyjać regularnemu uczęszczaniu na terapię oraz przestrzeganiu jej zasad,
• dokładne przyjrzenie się sytuacji pacjenta, aby skutecznie wyeliminować przeszkody utrudniające terapię – w przypadku osoby, która doświadcza przemocy w rodzinie powinna ona być odizolowana od sprawcy przemocy i mieć zapewnione poczucie bezpieczeństwa,
• edukację pacjenta na temat typowych reakcji na traumatyczne wydarzenia,
• trening oddychania,
• wielokrotne ekspozycje in vivo na sytuacje czy obiekty, których pacjent unika z powodu wywoływanego przez nie dystresu i lęku,
• wielokrotne i przedłużone ekspozycje wyobrażeniowe (tj. wizualizację okoliczności traumatycznego zdarzenia i opowiadanie o tym zdarzeniu),
• podsumowanie terapii oraz rozmowę o przyszłych wyzwaniach w ramach zapobiegania nawrotom.

Metoda przedłużonej ekspozycji dla młodzieży przewiduje uczestnictwo rodziców w procesie terapii, w tym wspólne sesje rodziców i dzieci, zwiększanie poczucia bezpieczeństwa i wspieranie dalszego rozwoju, jeśli to właśnie okazuje się istotne dla konkretnego pacjenta. Oczywiście nie zawsze istnieje możliwość włączenia obojga rodziców w proces terapeutyczny, zwłaszcza jeśli pacjent jest ofiarą zaniedbywania lub przemocy z ich strony (Foa, Chrestman, Gilboa-Schechtman, 2014).

BIBLIOGRAFIA:

Chrestman K.R., Gilboa-Schechtman E., Foa E.B., Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków, Sopot, 2014.

Dąbkowska M., Wpływ traumatycznych doświadczeń na zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 4(6), 161-164, 2006.

Foa E.B., Chrestman K.R., Gilboa-Schechtman E., Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, Sopot, 2014.

Foa E.B., Hembree E.A., Olasov Rothbaum E., Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, Sopot, 2014.

Kruger A., Pierwsza pomoc dla pokrzywdzonych dzieci, Kraków, 2009.

Olasov Rothbaum E., Foa E.B., Hembree E.A., Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD, Sopot, 2014.

Joanna Sikora – psycholożka, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna w procesie certyfikacji, Certyfikowana Specjalistka Pomocy Ofiarom Przemocy w Rodzinie, członkini Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej oraz Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Krotoszyn.

Dawid Ścigała – dr psychologii, psychoterapeuta, Kierownik Pracowni Psychologii Różnic Indywidualnych, Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie.

Artykuł pochodzi z czasopisma „Niebieska Linia" nr 3/116/2018

Inne z kategorii

Zaniedbane dzieciństwo - skrzywdzone dzieci, skrzywdzone rodziny (5/76/2011)

01.07.2025

Iwona Kudlińska

Zaniedbywanie uważa się za najczęściej rozpoznawaną...

czytaj dalej

Dopłynąć do brzegu. Praca z rodziną objętą procedurą „Niebieskie Karty” (2/121/2019)

07.11.2025

Aneta Bukowska 

W pracy z rodziną często posługuję się metaforą...

czytaj dalej