Schizofrenia a przemoc (5/106/2016)

Dorota Parnowska

Badania naukowe pokazują, że prawdopodobieństwo wystąpienia zachowań agresywnych u osób z zaburzeniami psychicznymi jest zazwyczaj wyższe niż wśród osób zdrowych. Agresywne zachowania pojawiają się najczęściej w okresie zaostrzenia objawów chorobowych, a czynnikiem znacząco zwiększającym ryzyko wstąpienia agresywnego zachowania, bardziej niż sama choroba, jest nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Panuje powszechnie przekonanie, że osoby chore na schizofrenię częściej dopuszczają się czynów agresywnych. Dziwaczność zachowań pacjentów owładniętych przeżyciami psychotycznymi, czasem dodatkowo podkreślana niekonwencjonalnym sposobem ubierania się, wywołuje w przeciętnej osobie dezorientację, niepokój albo wręcz obawę o swoje bezpieczeństwo. Brak wiedzy na temat przyczyn i mechanizmów choroby psychicznej oraz jej sposobów manifestowania się dodatkowo wzmacnia negatywne stereotypy na temat chorych na schizofrenię i prowokuje tendencje do odizolowania osób chorych psychicznie od społeczeństwa. Ta postawa pełna obaw jest podsycana przez środki masowego przekazu. Informacje o zabójstwach i aktach przemocy dokonanych przez osoby chore psychicznie pokazywane w sposób wybiórczy, sensacyjny i często mało rzetelny, wzmacniają lęki społeczne, a czasem nawet blokują społeczne inicjatywy, mające na celu poszerzenie świadomości społecznej na temat chorób psychicznych (Heitzman, 2007). 

Schizofrenia a zachowania agresywne

W psychologii i psychiatrii chęć poznania mechanizmów chorobowych oraz niesienia pomocy osobom chorym przyczyniła się do zwiększenia liczby badań poświęconych uwarunkowaniom przemocy wśród chorych na schizofrenię. Uzyskane na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci wyniki pokazują, że istnieje duża rozbieżność opinii odnoszących się do tego zagadnienia.

Część badaczy utrzymuje, że choroba psychiczna nie jest czynnikiem ryzyka przemocy lub podkreśla brak wystarczających dowodów na istnienie związku między chorobą psychiczną a przemocą. Pojedyncze badania mówią nawet o słabym negatywnym związku między schizofrenią a przemocą (Appelbaum i wsp., 2000; Steadman i wsp., 1998) oraz małej mocy prognostycznej psychozy i objawów psychotycznych wśród czynników ryzyka przemocy w grupach sprawców przestępstw.

Dużo większą grupę badań stanowią doniesienia potwierdzające istnienie związku schizofrenii z zachowaniami agresywnymi oraz wskazujące na istnienie zależności między wystąpieniem zaburzeń psychotycznych a przemocą. Na szczególną uwagę zasługują badania dużych grup społecznych. Tiihonen i współ. (1997) w badaniu grupy liczącej ponad 12 tysięcy osób obejmującym okres 26 lat wskazał, że ryzyko przemocy wśród pacjentów ze schizofrenią było 7-krotnie większe niż w przypadku osób zdrowych. Wskazuje się też na występowanie tego związku, nawet gdy uwzględnia się w badaniach takie czynniki, jak: dane demograficzne czy współwystępowanie nadużywania substancji psychoaktywnych, epizodów manii i zaburzeń lękowych. Związek między schizofrenią a stosowaniem przemocy został też potwierdzony w badaniach retrospektywnych. W badaniach policyjnych dotyczących zachowań agresywnych 644 pacjentów ze schizofrenią w czasie 15 lat stwierdzono, że czterokrotnie częściej dopuszczali się oni zachowań brutalnych niż osoby z populacji ogólnej. 

Czynniki ryzyka zachowań agresywnych wśród chorych na schizofrenię

Analizując czynniki ryzyka zachowań agresywnych wśród chorych na schizofrenię, należy dokładniej się przyjrzeć, co jest przyczyną wystąpienia przemocy u osób psychotycznych. Wyniki badań poszukujących odpowiedzi na te kwestie wskazują na kilka ważnych czynników mających wpływ na wystąpienie przemocy: symptomatologia chorobowa, cechy osobowości, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz czynniki demograficzne.

Część badaczy zwraca uwagę na fakt występowania zachowań agresywnych u osób chorych, zanim rozpoznano u nich tę chorobę i rozpoczęto leczenie przeciwpsychotyczne. Volavka (1997) podaje, że około 20% pacjentów dopuściło się różnego rodzaju zachowań agresywnych, zanim uznano ich za chorych. Inni badacze zwracają uwagę, że fakt dużego nasilenia przemocy w okresie nieleczonej psychozy, w trakcie pierwszego epizodu chorobowego pokazuje, jak duże znaczenie ma wczesna interwencja w profilaktyce zachowań agresywnych. Brak odpowiedniego leczenia w trakcie wystąpienia psychozy 15-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo zachowań agresywnych, w tym popełnienia zabójstwa w porównaniu z grupą chorych podejmujących odpowiednie leczenie farmakologiczne.

Wśród objawów psychotycznych silniejszy związek z wystąpieniem przemocy obserwuje się w odniesieniu do pojawiania się objawów pozytywnych niż negatywnych. Występowanie urojeń prześladowczych zwiększa ryzyko wystąpienia przemocy. Prawdopodobieństwo dokonania napaści, gdy chory jest przekonany, że ktoś kontroluje jego myśli, wywiera wpływ na jego działania albo go śledzi lub chce zniszczyć, jest dwukrotnie większe niż u chorych z inną symptomatologią (Swanson, 1996). Wśród objawów chorobowych wymienia się także halucynacje, szczególnie te, których treść nakazuje wyrządzenie krzywdy innej osobie. Pacjenci, u których występują te objawy dwukrotnie częściej przejawiali skłonność do przemocy. 

Badacze podkreślają że pacjenci ze schizofrenią, którzy są hospitalizowani z powodu zachowań agresywnych często już w dzieciństwie i wczesnej młodości wykazywali skłonności do zachowań antyspołecznych, a także często dopuszczali się przemocy, zanim ujawniła się u nich choroba psychiczna (Hodgins, 2008). Zaś pacjenci, u których w profilu osobowości brak cech psychopatycznych i którzy przed sytuacją poważnego czynu agresywnego nie przejawiali w przeszłości zachowań o charakterze dyssocjalnym, po poddaniu się leczeniu i uzyskaniu poprawy stanu psychicznego, nie przejawiają dalszych zachowań agresywnych. W przeciwieństwie do pacjentów z wysokim nasileniem cech psychopatii, mimo leczenia przeciwpsychotycznego, poprawa stanu psychicznego nie zmniejsza prawdopodobieństwa stosowania w przyszłości przemocy (Abushua’leh, 2006). 

Interesującym aspektem objętym badaniami nad przemocą u chorych na schizofrenię są deficyty pacjentów w zakresie odczuwania empatii i zdolności do tzw. mentalizacji, czyli zdolności człowieka do równoczesnego przeżywania i uświadamiania sobie myśli oraz emocji w stosunku do siebie samego i innych ludzi oraz umiejętności odzwierciedlania uczuć innych, dzięki zdolności do nazywania i interpretacji emocji. Coraz więcej badań sugeruje istnienie związku między zaburzeniami w zakresie „mentalizacji” a występowaniem przemocy wśród chorych na schizofrenię (Abu-Akel, 2004). 

Silny związek zachowań agresywnych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych jest od dawna znany. Także w odniesieniu do chorych na schizofrenię można znaleźć wiele badań potwierdzających istnienie tej zależności. Rozpoznanie u pacjentów współwystępującego nadużywania substancji psychoaktywnych jest silnym predyktorem zachowań agresywnych. Według Steadmana (1998) nadużywanie substancji psychoaktywnych pięciokrotnie zwiększało poziom agresywności u osób chorych. 

Wśród czynników demograficznych, które zwiększają ryzyko zachowań agresywnych u chorych na schizofrenię wymienia się: niski status ekonomiczny, życie w samotności, młody wiek i płeć męską. Badacze donoszą, że pacjenci chorujący na schizofrenię dopuszczają się zachowań agresywnych częściej niż osoby z populacji ogólnej i ma to miejsce w młodszym wieku (ta zależność odnosi się też do kobiet). 

Środki zabezpieczające i oddziaływania terapeutyczne

W przypadku popełnienia przez osoby chore psychicznie czynu zabronionego o znacznej szkodliwości społecznej, sąd może zastosować wobec nich środki zabezpieczające. Podstawą do ich zastosowania jest określenie stopnia poczytalności sprawcy w chwili popełnienia czynu (określenie, czy osoba z powodu choroby psychicznej była w stanie rozpoznać znaczenie czynu i pokierować swoim postępowaniem) oraz ocena stopnia szkodliwości społecznej. Podstawą zastosowania środków zabezpieczających jest wysoka szkodliwość społeczna czynu oraz duże prawdopodobieństwo ponownego popełnienia takiego czynu, gdy ich poczytalność jest zniesiona. Sąd, po uniewinnieniu chorego, może wobec niego zastosować środek zabezpieczający, tzw. internację, czyli umieścić go w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym. 

Długość pobytu na internacji nie jest z góry określona, a o zwolnieniu ze środka zabezpieczającego decyduje sąd, gdy dalsze przebywanie w zakładzie nie jest konieczne. Środki zabezpieczające nie mają na celu wymierzenie kary za popełniony czyn, lecz ochronę społeczeństwa przed niebezpiecznymi zachowaniami ze strony osoby chorej oraz zastosowanie leczenia. 

Wśród oddziaływań leczniczych, stosowanych w szpitalach realizujących środki zabezpieczające, oprócz stosowania farmakoterapii, znajdują się także terapeutyczne techniki pracy z chorymi na schizofrenię. Po stworzeniu indywidualnych programów terapii, dostosowanych do możliwości intelektualnych, stanu somatycznego i sytuacji prawnych oraz uwzględniających stan psychiczny pacjenta, jest on włączany do takich aktywności, jak: psychoterapia indywidualna i grupowa, grupy treningowe (umiejętności społecznych, rozpoznawania emocji, radzenia sobie z agresją), psychoedukacja, terapia uzależnień, a także wiele innych działań z zakresu terapii sportowej i terapii zajęciowej (Parnowska, 2015). Praca psychologów koncentruje się na wypracowaniu z pacjentem krytycyzmu wobec objawów chorobowych oraz na analizie okoliczności wystąpienia czynu zabronionego, dostrzeżenia przez chorego związku między pojawiającymi się objawami psychopatologicznymi a sposobem funkcjonowania chorego oraz popełnionym przez niego czynem. Niezwykle ważnym elementem terapeutycznej pracy psychologicznej są spotkania z członkami rodzin chorych, bo to oni są najczęściej ofiarami czynów zabronionych ze strony pacjentów ze schizofrenią. Zachowania agresywne chorych na schizofrenię najpierw kierowane są wobec rodziców i rodzin, a dopiero w drugiej kolejności wobec osób obcych, lub dotyczą dewastacji mienia. 

Podsumowanie 

Jak pokazują badania naukowe, prawdopodobieństwo wystąpienia zachowań agresywnych u osób z zaburzeniami psychicznymi jest zazwyczaj wyższe niż wśród osób zdrowych. Nie wszyscy badacze zgadzają się z tym poglądem. Biorąc pod uwagę szkodliwość społeczną przemocy wśród osób chorujących na schizofrenię, wskazana jest dokładniejsza analiza jej uwarunkowań. Oprócz czynników ryzyka, takich jak: płeć męska, niski status społeczny, młody wiek, istnieje cała grupa czynników wymagających uwzględnienia w celu lepszej prewencji zachowań agresywnych i stworzenia odpowiednich programów terapeutycznych. Szybka odpowiednia interwencja, rozpoznanie i wdrożenie adekwatnego leczenia na pierwszym etapie choroby mogłyby w znaczący sposób wpłynąć na zmniejszenie występowania przemocy ze strony chorych. Według wielu badaczy większość osób chorych psychicznie, po powrocie do życia w społeczeństwie, nie przejawia zachowań agresywnych. Agresywne zachowania tych osób obserwuje się najczęściej w okresie zaostrzenia objawów chorobowych, a czynnikiem znacząco zwiększającym ryzyko wstąpienia agresywnego zachowania, bardziej niż sama choroba, jest nadużywanie substancji psychoaktywnych (Monahan, 1997). 

BIBLIOGRAFIA:

Abu-Akel A. & Abushua’leh K. Theory of mind in violent and nonviolent patiens with paranoid schizophrenia. „Schizophrenia Research” 2004; 69(1): 45-53 

Abushua’leh K. & Abu-Akel A. Association of psychopathic traits and symptomtology with violence in patients with schizophrenia. „Psychiatry research” 2006; 143(2-3):205-211.

Appelbaum P.S., Robbins P.C.& Monahan J., Violence and delusion: Data from the McArtur violence risk assessment study. „The American Journal of Psychiatry”. 200; 157:566-572.

Heitzman J. Psychiatria i prawo. w: (red): Heitzman J., Psychiatria. Podręcznik dla studiów medycznych. 2007. PZWL, Warszawa. 

Hodgins S. Violent behavior among people with schizophrenia: A framework for investigations of causes, and effective treatment, and prevention. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences. 2008; 363(1503): 2505-2518.

Monahan J., Actuarial support for the clinical assessment of viplence risk. „Int Rev Psychiatry” 1997; 9:167-170.

Parnowska D., Oddziaływania terapeutyczne wobec sprawców przestępstw w Klinice Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie. Wystąpienie na V Warszawskim Sympozjum Psychiatrycznym. Przemoc. 6.11.2015.

Steadman H.J., Mulvey E.P., Monahan J., et al.: Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighbordorhoods. „Arch Gen Psychiatry” 1998; 55:393-401. 

Swanson J.W., Borum R, Swartz M., Psychiatric symptoms and disorders and risk of violent behawior in the community. „Crim 

Behav Ment Health” 1996; 6:317-338, 

Tiihonen J., Isohanni M., Räsänen P., Koiranen M.& Moring J. Specific major mental disorders and criminality: A 26- year study of the 1966northern Finland birth cohort. „The American Journal of Psychiatry”. 1997; 154(6):840-845.

Dr n. med. Dorota Parnowska – psycholog kliniczny, Klinika Psychiatrii Sądowej Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Artykuł pochodzi z czasopisma „Niebieska Linia" nr 5/106/2016

Inne z kategorii

Być kobietą w prokuraturze (3/140/2022)

29.11.2024

Ewelina Ostrowska

„Szefowa zapytała mnie, jak śmiałam zajść w ciążę; jak mogłam...

czytaj dalej

Toksyczna miłość (4/117/2018)

20.05.2025

Ewa Foks

Dopóki kobieta nie rozpozna sieci manipulacji i kłamstw,...

czytaj dalej