Władza i jej nadużycia w procesie psychoterapii (4/99/2015)

Arletta Kubicka

W psychoterapii jest wiele czynników, które mogą konstruować władzę — wiedza terapeuty, jego autorytet, autorytet placówki, a także zjawiska występujące w samym procesie psychoterapii. Stąd tak wiele obszarów, gdzie mogą pojawić się nadużycia władzy. Czy jest jednak możliwe używanie władzy bez jej nadużywania?

Zainteresowanie władzą i jej nadużywaniem w procesie terapii jest wyrazem uwarunkowanych kulturowo zmian w konstruowaniu wiedzy na temat tego, czym jest psychoterapia, czym jest relacja terapeutyczna i co w ramach tej relacji wspiera zmiany pacjentów, a co te zmiany hamuje.

Zastanawiając się nad kwestią nadużycia władzy w psychoterapii, należy najpierw postawić pytanie, na czym opiera się władza w psychoterapii? Co ją konstytuuje i co ją konstruuje? 

Wiedza daje władzę

Pierwszym elementem władzy w psychoterapii jest wiedza. Prof. Barbara Józefik (2011) za Michelem Foulcautem wskazuje, że wiedza w kontekście społecznym nie jest neutralna. Wiedza wiąże się z władzą. Terapeuci uzależnień z racji „wiedzy”, która jest społecznie, uznana, współpracują z komisjami rozwiązywania problemów alkoholowych, Policją, sądem. Ze względu na swoją wiedzę są włączeni w proces diagnozowania, wydawania opinii, a tym samym dysponują władzą, która stanowi część systemów dyscyplinujących jednostkę. Decyzje terapeutów włączone są w proces rozwiązywania problemów, ale równocześnie mogą stanowić opresję dla wielu osób objętych oddziaływaniami terapeutycznymi.

Władza wpisana jest w paradygmat terapii behawioralno-poznawczej. Terapeuci sugerują, wskazują, układają plany terapii. Strukturalizują rzeczywistość relacji terapeutycznej i psychoterapii tak, aby wywołać zaplanowane zmiany. Mają moc kreowania rzeczywistości i „wiedzą, że to jest dobre”.

Autorytet psychoterapeuty

Kolejnym elementem władzy jest autorytet psychoterapeuty, wynikający z pozycji społecznej. Znacząca większość terapeutów uzależnień pracuje w placówkach ochrony zdrowia, w których autorytet budowany jest na samym fakcie bycia pracownikiem medycznym. Magia białego kitla jako uniformu z eksperymentów Milgrama działa nawet wtedy, gdy ten kitel jest jedynie symboliczny.

Terapia w placówkach odwykowego jest w większości refundowana przez NFZ. Autorytet terapeutów wspierany jest autorytetem potężnego i wymagającego płatnika. To on, poprzez argumenty finansowe, razem z instytucją leczniczą decyduje, ile sesji terapeutycznych powinno pacjentowi wystarczyć, lak ma przebiegać jego terapia i w jakiej formie powinna być realizowania.

Oczekiwania pacjentów

Kolejnym czynnikiem konstruującym władzę w psychoterapii są wyobrażenia i oczekiwania pacjentów zgłaszających się na terapię. Bardzo często terapeuci postrzegani są jako osoby, które mają niedostępną innym ludziom wiedzę i moc odmieniania ludzkiego życia. A zajmowana przez nich pozycja społeczna i pełniona rola zawodowa zdaje się potwierdzać to wyobrażenie, jakie pielęgnują pacjenci. Spostrzegają oni terapeutów jako osoby, które (w przeciwieństwie do nich samych), dzięki swoim niezwykłym umiejętnościom, radzą sobie w życiu lepiej niż pacjenci i są wolni od kłopotów i cierpień, które ich skłoniły do podjęcia terapii. Zgłaszają się więc na terapię z gotowym zestawem wyobrażeń i oczekiwań.

Zjawisko przeniesienia

Następnym elementem konstruującym władzę terapeuty są zjawiska występujące w procesie psychoterapii. Szczególną rolę odgrywają dwa z nich: przeniesienie i przeciwprzeniesienie. Przeniesienie można rozumieć jako nieświadome powtórzenie wcześniejszych wzorców przeżywania tak, jakby odnosiły się do teraźniejszości. To aktualizacja minionej relacji w taki sposób, jak była kiedyś doświadczana. Zjawisko przeniesienia, mimo że odkryte i opisane przez psychoanalityków, może występować w każdej innej formie psychoterapii, także psychoterapii uzależnienia, a ponieważ jest nieświadome, niejako ukryte przed pacjentem i poza jego kontrolą, czyni pacjenta bezbronnym w relacji z terapeutą.

Szeroko rozumiane przeciwprzeniesienie dotyczy z kolei ustosunkowań terapeuty wobec pacjenta, i jak zauważyła Junova (Grzesiuk, 2006) w swojej pracy o niewerbalnych zrachowaniach i ich wykorzystaniu w psychoterapii, z powodu nierozpoznanych przeciwprzeniesieniowych reakcji terapeuta mimowolnie może zablokować pacjenta, straumatyzować go czy zepsuć poprawnie wykonaną pracę terapeutyczną.

Autorytet instytucji

Ostatnim wyodrębnionym przeze mnie elementem władzy terapeuty jest autorytet instytucji, w której pracuje terapeuta. Instytucja opiekuńczo-lecznicza ma określoną strukturę, kulturę i sposób funkcjonowania, a terapeuta jest zarówno jej elementem, jak i reprezentantem. Procesy zachodzące w tych instytucjach mogą wspierać terapeutów w definiowaniu siebie jako ekspertów od prowadzenia rozmowy, od mentalizowania wspólnie z pacjentem, towarzyszenia mu w nadawaniu znaczeń faktom z lego życia i sposobom ich przeżywania. Mogą też niestety skłaniać terapeutów do prowadzenia terapii, będącej częścią dyskursu władzy, w taki sposób, icki wiąże się z posiadaniem wiedzy eksperckiej.

Jeżeli zatem dyskurs władzy jest częścią tak wielu aspektów psychoterapii, jak unikać jej nadużywania? Czy jest możliwe używanie władzy bez jej nadużywania? Jak rozpoznawać nadużycie władzy w psychoterapii? Porządkując nasze myślenie, można zaryzykować stwierdzenie, że nad użycie władzy może odbywać się w ramach relacji terapeutycznej, w ramach procesu psychoterapeutycznego i w ramach instytucji oferującej psychoterapię.

Nadużycia władzy na poziomie instytucji

Na autorytet instytucji składa się autorytet pracowników i kadry kierowniczej. Autorytet pracowników w zakresie możliwości korzystania z własnych zdolności i umiejętności w pracy indywidualnej i grupowej, a także we włączaniu się w zespołową opiekę terapeutyczną.

Autorytet kadry kierowniczej przejawia się w realizowaniu głównych celów i zadań placówki, tworzeniu i utrzymywaniu skutecznych struktur terapeutycznych oraz uporaniu się z napięciami i konfliktami w zespole terapeutycznym, „wzlotami” i „upadkami” podczas leczenia. Oznacza to zarządzanie procesami w ramach trwającego procesu terapeutycznego, progresu lub regresu oraz prawidłowej lub nieprawidłowej pracy. Wszyscy znamy sytuacje, kiedy pacjent „nie idzie", gdy mimo naszej wiedzy i woli, oddziaływania terapeutyczne nie przynoszą rezultatów. Nadużyciem władzy przez kadrę kierowniczą jest radzenie sobie z napięciem wywołanym niepowodzeniami w procesach terapeutycznych przez prześladowcze traktowanie terapeutów jako winnych takiej sytuacji, rozliczanie ich z podjętych działań i interwencji oraz krytykowanie ich ex catedra. Podobnie nadużyciem władzy jest łączenie funkcji kierowniczych z nieformalną funkcją superwizora swoich podwładnych.

Opisując proces leczenia w instytucji leczniczej Flynn (2014), za Isabel Menzies Lyth, wskazuje, że tak, jak w psychoterapii indywidualnej, proces leczenia może być zakłócony przez przeciwprzeniesienie, tak działanie instytucji może zakłócać system obron społecznych. Wpływ mechanizmów zaprzeczania w zespołach terapeutycznych może być tak silny, że wywołuje zmianę kierunku pracy, nawet jeśli metody i cele są odpowiednio dobrane. Część pracy terapeutycznej jest, jak mówi Flynn, „niesmaczna, obrzydliwa i przerażająca”, a pracownicy instytucji przeżywają w kontakcie z rzeczywistością psychiczną pacjentów i ich realnością silne, złożone, mieszane uczucia: litości, współczucia, miłości, złości, pogardy, niechęci. Jeżeli te stany umysłu pracowników nie są na bieżąco mentalizowane, powodują wzbudzenie nieświadomych obron i wpływają na kulturę instytucji. Pojawiają się wyczuwalne przez wszystkich, nie tylko pracowników, ale również pacjentów napięcia, związane z nadchodzącym kryzysem. Często terapeuci radzą sobie z takimi napięciami nie metalizując ich, a w zamian za to, dokonując odreagowań przy Użyciu pacjentów. Wtedy częścią kultury instytucji staje się plotkowanie o pacjentach, obmawianie ich, obraźliwe inwektywy, którymi pacjenci są opisywani, np. „grupa muminków” o pacjentach z ograniczeniami poznawczymi, „ta brzydka X”, „ten psychopata Y”, „ta głupia Z”. W pokojach socjalnych, zamiast odpoczywać czy wspólnie myśleć nad swoimi pacjentami, terapeuci zajmują się opowiadaniem o wydarzeniach z życia pacjentów lub o ich stanie posiadania.

Terapia oparta na współpracy

W październiku 2009 roku w ramach cyklu spotkań „Mistrzowie w Krakowie" swoimi doświadczeniami dzieliła się Harlene Anderson, amerykańska postmodernistyczna psychoterapeutka pracująca w oparciu o stworzone z Harrym Goolishianem podejście nazwane przez nich terapią opartą na współpracy. Jej doświadczenia terapeutyczne to praca z klientami często określanymi mianem „porażek terapeutycznych” — osobami, które przez długi czas doświadczały różnego rodzaju przemocy; dziećmi, które doświadczały maltretowania fizycznego i przemocy seksualnej; sprawcami przemocy wobec siebie i innych; ludźmi odsyłanymi z innych miejsc z etykietą „nie kwalifikuje się do terapii”, „bez szans na poprawę". Wielu lei klientów zostało zmuszonych prawem do podjęcia terapii. Można powiedzieć, że Harlene Anderson pracowała z pacjentami często podobnymi do tych, którzy korzystają z terapii uzależnienia i współuzależnienia.

Terapeutka podkreśla, że ogromne znaczenie dla procesu terapeutycznego ma sposób bycia terapeuty z pacjentami: to jak mówimy, myślimy i reagujemy razem z nimi. Nacisk położony jest na „razem z". W tym byciu razem wewnętrzne dialogi terapeuty i pacjenta są równie ważne jak to, co jest mówione głośno. Pomyślmy więc, jakie znaczenie i wpływ będą miały agresywne, pogardliwe, ośmieszające pacjentów dialogi wewnętrzne terapeuty, rozgłaszane pomiędzy terapeutami czy pracownikami instytucji? Czy pomagają one w realizacji głównego zadania, jakim jest wspieranie zmian u pacjentów, czy raczej służą różnym antyzadaniom, np. zachowaniu przekonania o swojej omnipotencji terapeutycznej i obciążaniu odpowiedzialnością za niepowodzenia terapeutyczne zaburzonych pacjentów, którzy nie chcą się leczyć? Harlene Anderson podkreśla, że jeżeli prowadzone przez terapeutów narracje dotyczące pacjentów są oparte na mentalizowaniu siebie i pacjentów, sceptycyzmie wobec swojej wiedzy, tolerancji na niewiedzę i niepewność, ciekawości i szacunku wobec indywidualnych doświadczeń pacjentów, to stanowią przestrzeń, w której może się rozwijać dialog i wspólne z pacjentem konstruowanie wiedzy umożliwiającej mu wprowadzanie konstruktywnych, pożądanych zmian, a władza i autorytet pacjenta zostają zachowane i uznane. W pracy z pacjentami zapraszamy ich i włączamy, indywidualnie oraz jako grupę, do wzajemnego dzielenia się władzą i autorytetem w procesie leczenia. Dzięki temu pacjenci wykorzystują własny autorytet do osiągnięcia zmian, do współpracy z innymi uczestnikami leczenia oraz pracownikami w ramach programu terapeutycznego.

Kultura dociekania

Brak kultury dociekania w zespole terapeutycznym uniemożliwia rozpoznanie działań na rzecz antyzadania i do sprawowania skutecznej władzy wobec antyzadania.

Przy czym warto zauważyć, że kultura dociekania nie polega na stawianiu pytań, raczej na wspólnym konstruowaniu wiedzy, poszukiwaniu nowych znaczeń umożliwiających zrozumienie. Następstwem pytań nie zawsze jest rozumienie, pytania nie zawsze służą mentalizacji. Czasem, jak pisał Elias Canetti (2006), następstwem pytań jest jedynie wzrost poczucia władzy u pytającego. „Najbardziej despotyczna tyrania to ta, która pozwala sobie na najbardziej obcesowe pytania”.

Mentalizacja

Opierając się na rozważaniach Denisa Flynna (201 4), wieloletniego kierownika oddziału terapeutycznego dla adolescentów i młodych dorosłych w Cassel w Wielkiej Brytanii, oddział stacjonarny czy poradnię leczenia uzależnień można opisać tako instytucję terapeutyczną, której głównym zadaniem jest wspieranie zmian u pacjentów uzależnionych od alkoholu bądź innych substancji psychoaktywnych i członków ich rodzin. Taka instytucja musi posiadać spójny, skuteczny oraz silny system władzy, autorytet, aby efektywnie łączyć zadania psychoterapeutyczne z umiejętnością kontenerowania przeżyć pacjentów i pracowników oraz sprawnym ich mentalizowaniem.

Mentalizowanie w rozumieniu Fonegy (Allen, Fonegy, Bateman, 2014) jest zwracaniem uwagi na stany Umysłu własne i innych w połączeniu z domniemaną lub jawną świadomością, że są one reprezentacjami rzeczywistości, konstruowanymi z jednego z wielu możliwych punktów widzenia. Mentalizowanie w takim ujęciu jest podstawowym elementem wszystkich form leczenia psychoterapeutycznego.

Brak możliwości mentalizowania prowadzi do rozłamów i podziałów między pracownikami, a w efekcie do destabilizacji i demoralizacji zespołu terapeutycznego i instytucji jako całości. Mogą pojawiać się niezgodności dotyczące realizacji głównego zadania, co w rzeczywistości prowadzi do realizowania konkurencyjnych zadań, wspierania antyzadania. Takie sytuacje stanowią bezpośrednie nadużycie władzy, gdy władza instytucji i terapeutów jest używana zamiast do realizacji głównego zadania, do realizacji zadań konkurencyjnych, antyzadań. Stanowi to ogromne zagrożenie dla autorytetu instytucji, a także dla jej funkcjonowania, ponieważ pacjenci wyczuwają istniejące napięcia. Wpływają one na efektywność procesów terapeutycznych.

Nastawienie na realizację celu

Zadaniem kadry kierowniczej, jednym z najważniejszych autorytetów w instytucji, jest w sytuacji kryzysowej praca nad ciągłym definiowaniem głównego zadania, a także nad kontenerowaniem i mentalizowaniem różnic pomiędzy pracownikami. Tak, jak w przypadku zaburzeń funkcji rodzicielskich w rodzinie i złego sprawowania władzy przez rodziców cierpią najbardziej najsłabsi członkowie systemu rodzinnego, czyli dzieci, tak w przypadku braku adekwatnego Użycia władzy przez kadrę kierowniczą placówki najbardziej cierpią pacjenci.

Postawa terapeuty

Nadużycia władzy w relacji terapeutycznej chciałabym zebrać w pewien opis postawy terapeuty, która jest przeciwieństwem podejścia opartego na współpracy, a jednocześnie zawiera w sobie treści podnoszone przez innych terapeutów .

Sceptycyzm terapeuty

Pierwszą forma nadużywania władzy jest brak sceptycyzmu terapeuty, brak krytycznego osądu i postawy niedowierzania względem posiadanej przez niego wiedzy, czyli utrwalonych, dominujących dyskursów, metanarracii, prawd uniwersalnych i zasad. Bezwiedne przyjmowanie i powielanie zinstytucjonalizowanej wiedzy, przekazywanej nawet przez najznamienitsze gremia, może doprowadzić do takich rodzajów oddziaływań terapeutycznych, które będą uniemożliwiały wspólne z pacjentem konstruowanie wiedzy na temat lego przekonań, doświadczeń i znaczeń nadawanych rzeczywistości intra- i interpersonalnej. Niekiedy wręcz wiedza ekspercka terapeuty używana jest do prześladowania pacjenta, zamiast do rozumienia lego psychopatologii i unikalnej sytuacji życiowej. Przykładem są sytuacje, w których różne przejawy życia psychicznego redukowane są do działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia takie należy „rozbroić”. Wątpliwości pacjenta co do procesu terapii są kwitowane stwierdzeniem „chce mu się pić", a krytyczne uwagi pacjenta (niejednokrotnie słuszne) dotyczące funkcjonowania psychoterapeuty, instytucji leczniczej czy procesu psychoterapii oznaczają, że pacjent manipuluje. Wiadomo, że uzależnieni pacjenci posługują się mechanizmami uzależnienia, manipulują sobą i innymi oraz doświadczają kompulsywnej potrzeby przyjęcia substancji chemicznej lub podjęcia pewnych działań, ale chodzi o pewną wrogą w istocie postawę terapeuty, która powoduje, że co prawda terapia jest realizacją programu terapeutycznego, ale nie jest leczeniem pacjenta, ponieważ uniemożliwia proces mentalizacji tak terapeucie, jak i pacjentowi.

W 2003 roku Kottler i Carson (Grzesiuk, 2006) wykazali na podstawie analizy przypadków nieudanej psychoterapii opisanych przez kilkunastu najbardziej prominentnych psychoterapeutów amerykańskich, że jednym z najczęstszych i najbardziej brzemiennych w negatywne skutki błędów psychoterapeutów jest brak elastyczności w pracy z pacjentem i sztywne trzymanie się wstępnych założeń oraz bezwzględne przestrzeganie wytyczonego wcześniej planu. Jest to szczególnie niekorzystne, ponieważ prowadzi do uporczywego powtarzania tych samych nieprawidłowych reakcji czy interwencji.

Nadmierne generalizowanie

Drugim przejawem nadużywania władzy jest nadmierne generalizowanie. Co prawda wiedza w postaci dyskursów profesjonalnych, prawd teoretycznych może być generalizowana i stosowana do różnych grup ludzi. Jednak myślenie w kategoriach ugruntowanej wiedzy może zahamować naszą zdolność do poznawania wyjątkowego charakteru każdego człowieka.

Harlene Anderson (2009) mówi o konieczności utrzymywania postawy charakteryzującej się pełnym pokory rozumieniem ograniczeń tego, co terapeuta może wiedzieć.

Wilfred Bion (Ogden, 2011), psychoanalityk, w jednej z prac mówi o tym, że każda sesja w ciągu procesu psychoterapii jest spotkaniem z innym, nowym pacjentem, bo przecież terapeuta nie wie, jakie procesy, jakie zmiany zaszły w pacjencie pomiędzy sesjami. Podobną postawę zalecają Peter Fonegy i inni (Allen, Fonegy, Bateman, 201 4), uważając wręcz, że postawa terapeuty ma większe znaczenie niż techniki, którymi się on posługuje, a ważnymi komponentami wspierającymi mentalizowanie u terapeuty jest niepewność, niewiedza i dążenie do lepszego zrozumienia.

W myśl tych idei sytuacje, w których bezdyskusyjnie przedstawiamy pacjentowi rzeczywistość z pozycji eksperta, specjalisty, „ja wiem, a ty nie wiesz" uniemożliwiają proces mentalizacji. Jeżeli ja wiem, a ty nie wiesz, to tylko ty musisz myśleć i to, co ja wiem, ty musisz przyswoić, żeby wiedzieć tak, jak ja wiem. Mentalizacja lub inaczej mówiąc — wspólne konstruowanie wiedzy, jest możliwa zatem tylko wtedy, gdy ja nie wiem i ty nie wiesz, wtedy musimy pomyśleć o tym razem.

Chcę podkreślić, że pielęgnowanie przez terapeutów postawy „ja nie wiem" nie jest dowodem ignorancji i dyletanctwa, lecz wynikiem wielu lat nauki, nieustannej superwizii, często własnej psychoterapii i mnóstwa wydanych na to wszystko pieniędzy. Również nie należy się niepokoić o efektywność terapeutów przejawiających taką postawę. Fonegy (2014) jako przykład podaje porucznika Colombo, którego postawa trochę gapowatego safanduły nie przeszkadzała mu w byciu efektywnym detektywem. Fonegy (2014) z typowym dla mentafizowania dystansem do siebie samego dodaje, że zarówno jemu, jak i każdemu innemu terapeucie, taka postawa powinna przychodzić bez trudu.

Stagnacja

Następnym przejawem nadużycia władzy jest traktowanie utrwalonej wiedzy (teorii, idei, prawd) jako ostatecznej i niezmiennej. Terapeuci muszą umieć przyjmować fakt, że ich wiedza ekspercka jest niewystarczająca do wyjaśniania i poznania drugiej osoby i zawsze stają przed koniecznością dowiadywania się więcej na temat tego, co zostało lub nie zostało wypowiedziane. Nawet najlepsze odbyte szkolenia, studia podyplomowe, studia psychoterapeutyczne dotyczyły wiedzy aktualnej w tamtym czasie, w tamtym kontekście społecznym. Tworzenie wiedzy jest interaktywnym, interpretacyjnym procesem, dlatego nie jest on fundamentalny, zakończony, utrwalony ani ostatecznie odkryty.

Próby podporządkowania pacjentów, dopasowania ich do posiadanej wiedzy są nadużyciem względem nich i są określane przez Harry'ego Frankfurta (Allen, Fonegy, Bateman, 2014), filozofa z Princeton, jako „wciskanie kitu” którego istotą jest brak związku z troską o prawdę, a więc są to antyzadania terapeutyczne.

Powyższe rozważania stanowią tylko zaproszenie do dyskusji, refleksji i autorefleksji na temat nadużyć władzy w psychoterapii. Jedynym ze sposobów przeciwdziałania nadużyciom władzy jest ciągła refleksja w formie superwizii indywidualnych, grupowych i superwizii zespołów terapeutycznych. Oczywiście u superwizorów, którzy nie nadużywają władzy w relacjach z superwizantami, ale to temat na inny artykuł.

Artykuł pochodzi z czasopisma „Niebieska Linia" nr 4/99/2015

Inne z kategorii

Jak pytać o przemoc? (4/99/2015)

31.10.2025

Sylwia Kluczyńska

O przemoc należy pytać wprost, z troską i empatią,...

czytaj dalej

Co nie jest na pokaz? Zjawisko sextingu wśród nastolatków (5/142/2022)

31.05.2024

Katarzyna Kulesza

W raporcie z badań ilościowych wśród młodzieży na zlecenie Zespołu...

czytaj dalej